Definición y a quién afecta
El vértigo es la sensación de movimiento rotatorio propio o del entorno. La causa periférica más frecuente es el vértigo postural paroxístico benigno (VPPB): crisis breves, de menos de 60 segundos, desencadenadas por cambios de posición de la cabeza, por otoconias desprendidas en un conducto semicircular (sobre todo el posterior). Es benigno y remite solo en cerca de 50%. En urgencias, la tarea crítica es reconocer el vértigo central (EVC de fosa posterior, lesiones de tallo o cerebelo), sobre todo en pacientes con factores de riesgo vascular: hipertensión, diabetes, tabaquismo, edad avanzada.
Cómo se diagnostica
El diagnóstico es clínico: características del vértigo y del nistagmo con las maniobras. La GPC contrasta el nistagmo periférico y el central:
| Característica | Periférico (VPPB) | Central |
|---|---|---|
| Latencia | Breve, de 5 a 20 segundos | Sin latencia |
| Duración | Menos de 60 segundos; aumenta y luego disminuye | Más de un minuto |
| Fatigabilidad | Se fatiga al repetir la maniobra | No se fatiga |
| Dirección | Horizontal o rotatorio, fase rápida hacia el oído afectado | Multidireccional, cambia con la mirada |
| Relación con el vértigo | Intensidad proporcional al vértigo | Sin relación entre nistagmo y vértigo |
Datos que orientan a central: vértigo continuo de horas, que inicia en reposo y no cambia con los movimientos, nistagmo que cambia de dirección, y síntomas neurológicos: ataxia de la marcha, dismetría, disartria, debilidad, diplopía.
VPPB del canal posterior: la maniobra de Dix-Hallpike es el estándar de oro (sensibilidad 82%, especificidad 71%): nistagmo rotatorio hacia el oído afectado y hacia arriba, con latencia y duración breves.
En el VPPB no se piden TC, RM, pruebas vestibulares ni audiometría, salvo que el diagnóstico sea incierto o haya datos no explicados por el VPPB.
Qué hacer primero
Explora el nistagmo, la marcha, la coordinación y los pares craneales en todo paciente con vértigo. Si el cuadro es típico de VPPB, trata los síntomas y refiere para maniobra. Si hay rasgos centrales o síntomas neurológicos, no lo etiquetes como vértigo periférico: es una urgencia neurológica.
Tratamiento según la GPC
VPPB: el tratamiento es la maniobra de reposicionamiento. La de Epley es la de elección en el canal posterior: resuelve cerca de 80% de los casos y más de 92% tras una segunda maniobra; la recurrencia es de cerca de 30%. Epley supera a la maniobra de Semont y a la flunarizina.
Síntomas agudos (con o sin vómito), como apoyo breve y 5 minutos antes de la maniobra:
- Cinarizina 40 a 120 mg al día en 2 o 3 tomas.
- Dimenhidrinato 50 a 100 mg 2 o 3 veces al día, o diazepam 2 a 10 mg al día, si se necesita sedación.
- Metoclopramida 10 mg IM o IV si hay vómito.
El reposo en cama y los fármacos deben ser breves, de 3 a 5 días, porque retrasan la compensación vestibular.
Vértigo central: no se maneja con antivertiginosos ni maniobras; requiere estudio neurológico urgente.
Cuándo referir
- Neurología: todo paciente con diagnóstico de vértigo central y todo paciente con vértigo y síntomas neurológicos (ataxia, debilidad, disartria). En urgencias, con déficit agudo, piensa en EVC.
- Otorrinolaringología u otoneurología: VPPB para maniobra de reposición, otras patologías otológicas, falta de mejoría o recurrencia.
Lo que el ENARM pregunta
- Nistagmo multidireccional, sin latencia, que no se fatiga y dura más de un minuto = central.
- Vértigo con ataxia, dismetría o disartria = envío urgente a neurología.
- VPPB: Dix-Hallpike para diagnóstico y Epley para tratamiento, sin estudios de imagen.