Definición y a quién afecta
La esquizofrenia es un trastorno psicótico crónico con delirios, alucinaciones, desorganización y síntomas negativos. En urgencias, el escenario típico es la recaída por abandono del antipsicótico: insomnio, ideas de persecución y agitación o agresividad que pone en riesgo al paciente y a otros. La GPC dedica un algoritmo (Algoritmo A) al tratamiento farmacológico urgente del paciente severamente agitado o agresivo.
Cómo se diagnostica
Valora rápidamente el riesgo de violencia y descarta causas orgánicas de agitación (intoxicación, abstinencia, hipoglucemia, infección, delirium). Obtén la historia de respuesta terapéutica previa (qué antipsicótico funcionó y cuál abandonó) y si el paciente es virgen a antipsicóticos, porque cambia la elección del fármaco.
Qué hacer primero
- Medidas no farmacológicas e institucionales de seguridad: ambiente seguro, aislamiento si es necesario y un equipo adecuado y entrenado para aplicar controles externos.
- Determina la vía: la vía oral, siempre que sea posible. Considera la solución o las tabletas dispersables de risperidona u olanzapina, con o sin benzodiacepina, antes que los antipsicóticos IM.
- En pacientes vírgenes a antipsicóticos, las benzodiacepinas pueden bastar para controlar la agitación mientras se titula el antipsicótico; son más seguras, pero vigila su acumulación.
Tratamiento según la GPC
Si rechaza la vía oral o la agitación aumenta, el algoritmo propone alguno de estos esquemas:
| Esquema | Dosis | Esperar antes de repetir |
|---|---|---|
| Haloperidol + lorazepam IM (o lorazepam sublingual) | Haloperidol 2 a 5 mg + lorazepam 1 a 2 mg | 60 minutos |
| Olanzapina IM | 2.5 a 10 mg | 120 minutos |
| Acetato de zuclopentixol IM | 50 a 150 mg | Evitarlo en pacientes vírgenes a tratamiento |
| En terapia intensiva, IV | Haloperidol 1 a 2 mg + lorazepam 1 a 2 mg | 15 minutos |
Límites en 24 horas: repite tras el tiempo indicado hasta un máximo de 20 mg de haloperidol (o equivalente), 8 mg de lorazepam y 20 mg de olanzapina.
Precauciones:
- Ten disponible benzotropina 1 a 2 mg IV o IM para síntomas extrapiramidales agudos.
- No mezcles olanzapina IM con benzodiacepinas.
- La vía IV se aplica en más de 2 a 3 minutos, con monitoreo de respiración, pulso y presión cada 5 minutos por varias horas y equipo de reanimación disponible.
- Busca una segunda opinión si hay duda en cualquier etapa o si el paciente sigue agitado con peligro para sí o para otros.
Tras controlar la agitación: inicia o incrementa un antipsicótico de segunda generación por vía oral según la respuesta previa. En la fase aguda, la GPC sugiere iniciar a dosis baja y subir en 7 días a la dosis objetivo (risperidona 2 mg, olanzapina 10 mg, quetiapina 300 mg), mantenerla 3 semanas y, sin respuesta, aumentar en 4 semanas más hasta risperidona 4 mg u olanzapina 20 mg. Si hay respuesta, continúa al menos 12 meses.
Cuándo referir
La mayoría de los pacientes gravemente descompensados responde a estas medidas. Si no hay respuesta o persiste el peligro, solicita valoración psiquiátrica urgente y hospitalización en una unidad de psiquiatría, en el entorno menos restrictivo posible.
Lo que el ENARM pregunta
- Lo primero: medidas de seguridad y ofrecer fármaco oral.
- Esquema IM: haloperidol 2 a 5 mg + lorazepam 1 a 2 mg, esperar 60 minutos.
- Máximos en 24 horas: haloperidol 20 mg, lorazepam 8 mg, olanzapina 20 mg.