Definición y a quién afecta
El glaucoma de ángulo cerrado es una neuropatía óptica con daño estructural del nervio y pérdida visual. Casi siempre es crónico y asintomático; la fase aguda, dramática, ocurre en una minoría. En el cierre angular primario agudo, el ángulo camerular se obstruye súbitamente en toda su circunferencia y la presión intraocular (PIO) sube rápido; sin tratamiento puede causar ceguera.
Factores de riesgo: hipermetropía, historia familiar, edad, sexo femenino, origen asiático o esquimal, ataque previo en el otro ojo y catarata. Desencadenantes: penumbra (salir del cine), midriasis y fármacos que inducen cierre angular: simpaticomiméticos y anticolinérgicos como los antigripales con fenilefrina y clorfenamina, además de sulfonamidas, topiramato y fenotiazinas.
Cómo se diagnostica
Clínica del ataque agudo: dolor ocular intenso o en la ceja, cefalea, visión borrosa y halos de colores por edema corneal, ojo rojo con congestión vascular, náusea y vómito; pupila en midriasis media poco reactiva y ojo duro a la palpación.
Valoración: PIO, refracción, gonioscopía (anatomía y grado del ángulo, sinequias), biomicroscopía (edema corneal, cámara anterior estrecha, atrofia de iris, glaukomflecken) y fondo de ojo. Pospón campos visuales, imagen del nervio y paquimetría hasta resolver el ataque.
| Grado de Shaffer | Amplitud del ángulo | Significado |
|---|---|---|
| IV | 35 a 45 grados | Abierto (miopía, afaquia) |
| III | 25 a 35 grados | Abierto |
| II | 20 grados | Moderadamente estrecho, cierre posible |
| I | 10 grados | Muy estrecho, riesgo alto |
| 0 | 0 grados | En hendidura, máximo peligro |
Diferencial: glaucoma neovascular, cierre inflamatorio, inducido por el cristalino, efusiones supracoroideas por fármacos y glaucoma maligno.
Qué hacer primero
El manejo inicial del ataque agudo es médico para bajar la PIO, el dolor y el edema corneal:
- Timolol 0.5%, 1 gota cada 12 horas (betabloqueador tópico).
- Brimonidina 0.2%, 1 gota cada 12 horas (agonista alfa 2).
- Acetazolamida 10 mg/kg oral o IV (inhibidor de anhidrasa carbónica).
- Con PIO muy alta, manitol al 20% IV, 1 a 3 g/kg en 30 a 45 minutos: la PIO baja al mínimo a los 60 a 90 minutos y el efecto dura 4 a 6 horas.
- Si no hay respuesta, pilocarpina al 2% dos veces con 15 minutos de intervalo, y analgésico.
Los mióticos no suelen funcionar con PIO mayor de 40 a 50 mmHg por anoxia del esfínter pupilar. Suspende el fármaco desencadenante.
Tratamiento según la GPC
El tratamiento definitivo es la iridotomía láser (o iridectomía incisional), con tratamiento médico complementario al inicio. Según la actualización de 2016, se hace en las 24 a 48 horas siguientes a resolver la crisis.
Indicaciones de iridotomía: ataque agudo previo, ojo contralateral de un paciente con ataque agudo (la iridotomía profiláctica es eficaz; cerca de la mitad de esos ojos sufre un ataque en 5 años), ángulo ocluible, sinequias anteriores periféricas, estrechamiento progresivo, uso de fármacos que provocan bloqueo pupilar y difícil acceso a oftalmología. Mide la PIO 30 a 120 minutos después del láser y repite la gonioscopía.
Cirugía (trabeculectomía) si la PIO no mejora con la iridotomía (sinequias, malla trabecular dañada) o en el síndrome de iris plateau. La trabeculoplastia no se recomienda.
Metas de PIO en el seguimiento: daño leve, 20 a 30% menos que la basal; daño avanzado, 40% o más; glaucoma avanzado, menos de 15 mmHg.
Cuándo referir
Todo sospechoso de ángulo cerrado y todo paciente en crisis se envía a oftalmología (tercer nivel), iniciando el tratamiento médico sin demora. Con PIO controlada, seguimiento cada 3 meses; con iridotomía profiláctica, anual.
Lo que el ENARM pregunta
- Mujer mayor, hipermétrope, dolor ocular, halos y vómito tras penumbra o un antigripal = cierre angular agudo.
- Manejo inicial: timolol, brimonidina y acetazolamida (manitol si la PIO es muy alta).
- Definitivo: iridotomía láser en ambos ojos.