Definición y a quién afecta
La cefalea es uno de los síntomas neurológicos más frecuentes en urgencias. La tarea es separar la cefalea primaria (migraña, tensional, trigeminoautonómicas) de la secundaria, que puede ser grave: hemorragia subaracnoidea, hematomas, trombosis venosa cerebral, arteritis de células gigantes, meningitis, tumores, crisis hipertensiva, glaucoma agudo. La migraña es la cefalea primaria más común, con prevalencia en la vida de 10% en hombres y 22% en mujeres; la mitad de los migrañosos recibe un diagnóstico equivocado.
Cómo se diagnostica
La historia clínica es lo más importante. Banderas rojas que obligan a estudiar una cefalea secundaria:
- Inicio reciente o cambio de patrón en mayores de 50 años.
- Cefalea súbita: alcanza su máxima intensidad en segundos o minutos.
- Síntomas focales, aura menor de 5 minutos o mayor de una hora, síntomas cognitivos.
- Exploración neurológica anormal, fiebre, rigidez de nuca.
- Cefalea postural, que despierta al paciente o que se desencadena con esfuerzo o Valsalva.
- Factores de riesgo de trombosis venosa, claudicación mandibular o alteraciones visuales.
- Cefalea nueva en paciente con VIH o cáncer.
Explora fondo de ojo, presión arterial, pares craneales, fuerza, reflejos, coordinación, marcha y signos meníngeos.
Migraña: episodios recurrentes de cefalea incapacitante con náusea y fotofobia y exploración normal; típicamente unilateral, pulsátil, moderada a grave y agravada por la actividad. El aura típica son síntomas visuales, sensitivos o del lenguaje totalmente reversibles, que evolucionan en 5 minutos o más y se resuelven antes de 60 minutos.
| Aura de migraña | Sugiere isquemia cerebral transitoria |
|---|---|
| Inicio gradual, en 5 minutos o más | Inicio rápido o brusco |
| Síntomas que se suceden en secuencia | Síntomas simultáneos |
| Fenómenos positivos (centelleos, luces) y negativos | Puramente negativa (pérdida visual, entumecimiento) |
| Dura menos de 60 minutos | Duración corta o aura prolongada |
Cefalea súbita: se define como cefalea de alta intensidad que llega al máximo en menos de un minuto, semejante a la de la hemorragia subaracnoidea. No hay hallazgos clínicos confiables que distingan la primaria de la secundaria; en una serie, 11% de las cefaleas súbitas fueron hemorragia subaracnoidea.
Qué hacer primero
- Migraña clara sin banderas rojas y exploración normal: no está indicada la neuroimagen.
- Cefalea súbita: TC simple de cráneo lo antes posible, de preferencia en las primeras 12 horas.
- Si la TC es normal, haz punción lumbar para descartar hemorragia subaracnoidea.
- Si la presión de apertura y el LCR son normales, el paciente no necesita angiografía urgente y puede egresar con seguimiento.
- Ante déficit neurológico o sospecha de hipertensión intracraneal, la neuroimagen va antes de la punción.
Tratamiento según la GPC
- La mejoría del dolor con el tratamiento no descarta una causa secundaria.
- Usa los criterios de la International Headache Society para caracterizar la migraña.
- Vigila el abuso de analgésicos, triptanos u opioides, que causa cefalea por uso excesivo de medicamentos.
- La punción lumbar no es rutinaria: se restringe a sospecha de infección del SNC, hemorragia subaracnoidea o hipertensión intracraneal idiopática. El EEG no se indica en la evaluación de la cefalea.
- En el anciano con cefalea progresiva y alteración cognitiva, piensa en hematoma subdural crónico; en mayores de 50 con cefalea nueva, en arteritis de células gigantes.
Cuándo referir
Refiere de forma urgente al especialista la cefalea con banderas rojas, la cefalea súbita, los datos de hipertensión intracraneal (cefalea al acostarse, oscurecimientos visuales posturales) y la cefalea con fiebre, rigidez de nuca o signos focales.
Lo que el ENARM pregunta
- Migraña típica sin datos de alarma: no pedir TC.
- Aura de inicio brusco, simultánea o puramente negativa: pensar en isquemia cerebral transitoria.
- Cefalea súbita: TC simple en 12 horas; si es normal, punción lumbar; con LCR normal, alta sin angiografía.