Definición y a quién afecta
La enfermedad tromboembólica venosa (ETV) incluye la trombosis venosa profunda (TVP) y la embolia pulmonar (EP). La GPC pide clasificar cada evento como provocado (factor transitorio: cirugía, inmovilización, fractura o esguince inmovilizado, viaje de más de 4 horas, embarazo, terapia hormonal o anticonceptivos) o no provocado, porque de eso depende la duración del tratamiento. Otros factores: obesidad, cáncer activo, trombofilias, catéter venoso central.
Cómo se diagnostica
- TVP: dolor, aumento de volumen y calor en la pantorrilla. Usa el modelo de Wells para clasificar la probabilidad (baja, intermedia o alta) junto con el dímero D y el ultrasonido.
- EP: sospéchala ante disnea, dolor pleurítico, taquicardia, taquipnea, hipoxemia, hemoptisis, síncope, tos e hipotensión inexplicable; aplica Wells y Ginebra.
| Estudio | Lo que indica la GPC |
|---|---|
| Dímero D de alta sensibilidad | Si es normal (para la edad), descarta TVP o EP en probabilidad baja |
| Wells de 0 o menos con dímero D positivo | Hacer ultrasonido dúplex |
| Ultrasonido venoso | Estudio de imagen de elección para TVP; completo, desde la femoral común hasta el tobillo |
Qué hacer primero
En la EP, la estratificación empieza por el estado hemodinámico:
- Choque o hipotensión: EP de alto riesgo (masiva), con mortalidad a 30 días mayor de 15%.
- Sin choque: riesgo intermedio o bajo según la función del ventrículo derecho y los biomarcadores.
En la EP de alto riesgo, la GPC recomienda que el tratamiento de inicio sea la terapia trombolítica sistémica (resuelve rápido la obstrucción y mejora el ventrículo derecho), si no hay alto riesgo de sangrado. Con trombólisis se prefiere la heparina no fraccionada (HNF) en infusión, reversible y con más experiencia: bolo de 80 U/kg y 18 U/kg/h ajustada al TTPa.
Tratamiento según la GPC
La anticoagulación es el tratamiento primario de la ETV. En la TVP proximal se prefiere la anticoagulación sobre la trombólisis o la trombectomía.
| Elemento | Indicación de la GPC |
|---|---|
| Fase aguda (primeros 7 días) | HNF o HBPM; enoxaparina 1 mg/kg SC cada 12 h |
| HNF de preferencia | Trombólisis, procedimiento invasivo próximo, hemorragia reciente, insuficiencia renal grave, peso muy bajo u obesidad mórbida |
| Warfarina | Iniciar el día 1 o 2 con 5 mg/día, sin dosis de carga; INR 2 a 3 |
| Anticoagulantes orales directos | Apixabán, dabigatrán o rivaroxabán según el caso |
| ETV provocada por factor transitorio | 3 meses |
| ETV con cáncer activo | HBPM o AVK de forma indefinida según riesgo de sangrado |
| Recurrencia espontánea con bajo riesgo de sangrado | Indefinida, con revaloración al menos anual |
| Embarazo | HBPM a dosis terapéuticas; cambiar AVK a HBPM |
Otras recomendaciones: deambulación temprana una vez anticoagulado; aspirina 100 mg/día si no puede recibir anticoagulación extendida; filtro de vena cava inferior solo cuando la anticoagulación está contraindicada, retirándolo al resolverse la contraindicación (no en TVP distal ni en trombosis de más de 1 mes). En la mujer con ETV, usa anticonceptivos solo de progestágeno; suspende los estrógenos al menos 4 semanas antes de una cirugía mayor.
Cuándo referir
La EP de alto riesgo requiere terapia intensiva y un hospital capaz de dar trombólisis. Refiere a hematología la ETV recurrente, la sospecha de trombofilia o de síndrome antifosfolípido, y la ETV asociada a cáncer.
Lo que el ENARM pregunta
- EP con choque = alto riesgo, mortalidad mayor de 15%.
- Tratamiento de inicio de la EP de alto riesgo: trombólisis sistémica.
- Anticoagulante con trombólisis: HNF en infusión (80 U/kg y 18 U/kg/h).
- Dímero D normal con baja probabilidad descarta ETV; ultrasonido para TVP.