Definición y a quién afecta
El delirium es un síndrome agudo y fluctuante de alteración de la atención y del estado de conciencia, frecuente en el anciano hospitalizado. Siempre es multifactorial: un terreno vulnerable (factores predisponentes) más un desencadenante (factores precipitantes).
- Predisponentes: 65 años o más, sexo masculino, demencia (conocida o no), delirium previo, caídas, dependencia funcional, déficit visual o auditivo, EVC o enfermedad neurológica previa, multimorbilidad, depresión, inmovilidad, desnutrición.
- Precipitantes: fármacos (hipnóticos, narcóticos, anticolinérgicos, polifarmacia), infecciones, hipoxia, choque, fiebre, anemia, alteraciones metabólicas, cirugía, abstinencia de alcohol o benzodiacepinas, ingreso a UCI, restricciones físicas, sondas y catéteres, privación de sueño, dolor y retención urinaria.
El tipo más frecuente en el anciano es el hipoactivo, que es el menos identificado y el de peor pronóstico. Puede haber pródromos o delirium subsindromático (alteraciones del sueño, del apetito y de la actividad).
Cómo se diagnostica
La GPC recomienda los criterios del DSM-IV y el Método para la Evaluación de la Confusión (CAM), diseñado para médicos no psiquiatras:
| Instrumento | Sensibilidad | Especificidad |
|---|---|---|
| CAM | 94 a 100% | 90 a 95% (kappa de 1) |
| CAM-ICU (paciente en UCI) | 93 a 100% | 98 a 100% |
El CAM es positivo con inicio agudo y curso fluctuante más inatención, y además pensamiento desorganizado o alteración del nivel de conciencia.
Tras detectarlo, busca intencionadamente las causas precipitantes: infección (urinaria, neumonía), retención urinaria, fármacos, alteraciones electrolíticas o metabólicas, hipoxia, y el uso oculto de alcohol o benzodiacepinas.
Qué hacer primero
En las primeras 24 horas de hospitalización: identifica factores de riesgo, detecta el delirium y trata todas las causas subyacentes. Revalora todos los medicamentos y suspende los que lo precipitan.
Medidas no farmacológicas (primera línea):
- Reorientar de forma continua en tiempo, lugar y persona: reloj, calendario, luz natural de día.
- Involucrar a familiares y cuidadores y permitir sus visitas.
- Corregir déficit visual y auditivo (lentes, auxiliares auditivos).
- Movilización temprana, hidratación, nutrición y control del dolor.
- Higiene del sueño; evitar sondas, catéteres y restricciones físicas innecesarias.
Tratamiento según la GPC
Usa fármacos solo cuando las medidas no farmacológicas no bastan y hay agitación que pone en riesgo al paciente o a otros:
| Fármaco | Dosis en el anciano según la GPC |
|---|---|
| Haloperidol (elección) | 0.5 a 1 mg VO cada 12 h, o 0.5 a 1 mg IV o IM; reevaluar en 30 a 90 minutos y repetir si es necesario |
| Risperidona | 0.25 a 1 mg VO cada 12 h |
| Quetiapina | 25 a 50 mg VO cada 12 h; menos extrapiramidalismo (preferida en parkinsonismo) |
| Olanzapina | 2.5 a 5 mg VO, IV o IM |
- Inicia con la menor dosis posible y por el menor tiempo posible.
- Vigila los efectos adversos de los antipsicóticos: extrapiramidalismo, prolongación del QT, síndrome neuroléptico maligno, mayor mortalidad y EVC.
- En el paciente intubado puede considerarse dexmedetomidina; en el paciente terminal, haloperidol.
Cuándo referir
Refiere a geriatría o a la unidad especializada si el delirium no mejora tras corregir las causas, si la agitación requiere dosis repetidas de antipsicótico, o si hay causa neurológica (meningitis, encefalitis, EVC) que necesita manejo específico.
Lo que el ENARM pregunta
- Instrumento diagnóstico en el hospital: CAM.
- Medida no farmacológica clave: reorientar y la participación de la familia.
- Fármaco de elección ante agitación: haloperidol 0.5 a 1 mg.
- El delirium hipoactivo es el más frecuente y el que más se pasa por alto.