Definición y a quién afecta
Los himenópteros (abejas, avispas y hormigas) causan lesiones por picadura o mordedura. El diagnóstico se establece con el antecedente de contacto y las manifestaciones locales. Están en riesgo quienes trabajan o pasean en el campo (apicultores, campesinos, niños cerca de depósitos de agua) y, sobre todo, las personas sensibilizadas, en quienes una sola picadura puede causar anafilaxia.
Cómo se diagnostica
Manifestaciones locales: dolor, inflamación, eritema y, en la abeja, el aguijón; puede haber necrosis. La picadura de hormiga deja una equimosis central con pequeña umbilicación.
Manifestaciones sistémicas:
- Anafilaxia: puede ocurrir con una sola picadura o con varias en personas sensibilizadas (ronchas generalizadas, edema de labios, disfonía, sibilancias, hipotensión).
- Toxicidad por picadura múltiple: insuficiencia renal aguda (pico entre los días 4 y 9), rabdomiólisis, hemólisis, arritmias, alteraciones neurológicas y neuritis óptica; la inoculación masiva puede dar SDRA, daño hepático y miocárdico, pancreatitis y trombocitopenia. La avispa puede causar falla orgánica múltiple.
- Las manifestaciones sistémicas pueden aparecer 24 horas o hasta 6 días después.
- Las picaduras en cabeza y cuello son más graves, sobre todo después de los 40 años; la picadura ocular puede causar pérdida de la visión y requiere valoración oftalmológica inmediata.
| Dato de la GPC | Cifra |
|---|---|
| Veneno liberado por el aguijón de abeja | Casi todo en los primeros 20 segundos |
| Picaduras potencialmente mortales de avispa | 20 a 200 |
| Picaduras potencialmente mortales de abeja | 350 a 1,000 |
| Pico del daño renal | 4 a 9 días |
| Vigilancia tras el egreso temprano | 7 días |
Identifica siempre al himenóptero y cuenta las picaduras.
Qué hacer primero
Manejo local: antisepsia, frío local y, en la abeja, retirar el aguijón lo antes posible raspando con la uña u otro objeto romo, en dirección contraria a su entrada y sin comprimir el bulbo, para no inyectar más veneno. El aguijón libera feromonas que atraen más abejas, así que hazlo lejos del sitio del ataque o en un lugar cerrado.
Anafilaxia: oxígeno, acceso venoso, monitorización cardiaca y epinefrina intramuscular en la cara anterolateral del muslo como primera línea.
Tratamiento según la GPC
| Fármaco | Adulto | Niño |
|---|---|---|
| Epinefrina 1:1,000 IM | 0.3 a 0.5 mL cada 5 a 15 minutos según respuesta | 0.01 mg/kg, máximo 0.3 mg por dosis |
| Difenhidramina | 25 a 50 mg IV cada 4 a 6 horas | 1 a 2 mg/kg IV, máximo 50 mg |
| Ranitidina | 50 mg IV cada 6 a 8 horas | 1 a 2 mg/kg IV |
| Metilprednisolona | 125 mg IV cada 6 horas | 1 mg/kg |
Los antihistamínicos, los esteroides y la ranitidina son complementarios; la epinefrina es el tratamiento de primera línea. Las manifestaciones locales se tratan con analgésico y antiinflamatorio, sin antihistamínicos ni esteroides locales.
En la picadura múltiple, monitoriza los parámetros de disfunción orgánica, en especial la función renal.
Prevención: evitar perfumes y ropa de colores brillantes en el campo, usar ropa gruesa que cubra todo el cuerpo, no hacer movimientos bruscos ni agredir a las abejas, no acercarse a nidos de hormigas y dejar la eliminación de nidos a personal capacitado. Los repelentes no han demostrado eficacia y algunos aumentan el riesgo.
Cuándo referir
Según el algoritmo: con manifestaciones solo locales, alta a domicilio con signos de alarma. Con manifestaciones sistémicas (anafilaxia, insuficiencia renal, rabdomiólisis, hemólisis, alteraciones neurológicas, arritmias) se hospitaliza en terapia intensiva con monitorización cardiaca y vigilancia de falla orgánica, aunque mejore tras la epinefrina. Si egresa pronto, cítalo durante 7 días.
Lo que el ENARM pregunta
- Primera línea en anafilaxia: epinefrina 1:1,000, 0.3 a 0.5 mL IM en el muslo.
- Retiro del aguijón: raspando, sin comprimirlo.
- Destino del paciente con reacción sistémica: hospitalización en terapia intensiva.