Definición y a quién afecta
La fibrilación auricular (FA) es una arritmia con ritmo irregular y activación auricular rápida y desorganizada, que deteriora la función mecánica auricular y a veces la ventricular. Factores predisponentes: cardiopatía hipertensiva, aterosclerótica o valvular, cirugía cardiaca, enfermedad pulmonar, preexcitación y tirotoxicosis. Precipitantes: alcohol, privación de sueño, estrés, comidas abundantes, cafeína, cocaína, estimulantes y ejercicio. Una respuesta ventricular sostenida de 130 lpm o más puede causar taquicardiomiopatía. Su complicación más grave es la embolia originada en la orejuela izquierda.
Cómo se diagnostica
Evalúa al paciente en los primeros 15 minutos de su llegada. Hay pulso desigual y arrítmico, con déficit de pulso (frecuencia auscultada mayor que la palpada) y presión sistólica fluctuante.
ECG: ausencia de ondas P, sustituidas por ondas f irregulares a 400 a 700 por minuto, con RR irregulares.
| Tipo | Definición de la GPC |
|---|---|
| Primer episodio | Sin antecedente de arritmia |
| Paroxística | Se autolimita en menos de 7 días, casi siempre en menos de 24 horas |
| Persistente | Dura más de 7 días; termina con fármacos o cardioversión |
| Permanente | La cardioversión falló o nunca se intentó |
Riesgo embólico, escala CHADS (1 punto cada uno): insuficiencia cardiaca, hipertensión, edad mayor de 75 años, diabetes y EVC o isquemia transitoria previa. Con 0 puntos podría usarse aspirina; con 1, aspirina o cumarínico; con 2 o más, siempre cumarínico (INR de 2 a 3).
Qué hacer primero
Oxígeno, acceso venoso, monitor y ECG de 12 derivaciones. Después decide si hay inestabilidad por la taquicardia: dolor precordial, dificultad respiratoria, hipotensión, alteración del estado de conciencia o choque. Si la hay, cardioversión eléctrica sincronizada inmediata; con menos de 48 horas y urgencia, no la retrases por la anticoagulación.
Tratamiento según la GPC
Paciente estable: elige entre control del ritmo y control de la frecuencia, siempre previniendo la tromboembolia. Paroxística y persistente pueden ir a control del ritmo; la permanente, la valvulopatía o una aurícula izquierda mayor de 55 mm van a control de la frecuencia.
Control de la frecuencia (Algoritmo 3): en la FA aguda con insuficiencia cardiaca o disfunción del ventrículo izquierdo, usa digoxina o amiodarona.
Cardioversión eléctrica:
- Choque sincronizado con la onda R, en ayuno y con sedación de acción corta.
- Monofásica: inicia con 200 J y aumenta de 100 en 100 J hasta 360 J; bifásica: 200 J desde el inicio; al menos un minuto entre descargas.
- El riesgo de tromboembolia sin anticoagulación previa es de 1 a 7%. La premedicación con amiodarona, propafenona o flecainida mejora el éxito.
Anticoagulación para cardioversión con FA de 48 horas o más: anticoagulante oral con INR de 2 a 3 durante 3 semanas antes y 4 semanas después. Si la cardioversión es inmediata, bolo e infusión de heparina con TTP de 1.5 a 2 veces el control. El ecocardiograma transesofágico es el estudio más sensible para buscar trombos en la orejuela antes de cardiovertir.
Cuándo referir
Todo paciente con sospecha o diagnóstico de FA debe referirse a segundo nivel, donde medicina interna o cardiología precisan el tipo, el inicio, los precipitantes y la respuesta a fármacos, y buscan cardiopatía o causas reversibles (hipertiroidismo, alcohol, intoxicación digitálica, alteraciones del potasio) con ECG, ecocardiograma y pruebas tiroideas, renales y hepáticas.
Lo que el ENARM pregunta
- Reconocer la FA en el ECG: sin P, ondas f, RR irregulares.
- Inestable = cardioversión sincronizada inmediata.
- Con insuficiencia cardiaca: digoxina o amiodarona para la frecuencia.
- Cardioversión electiva con 48 horas o más: 3 semanas antes y 4 después de anticoagulación.