Definición y a quién afecta
El estado epiléptico es una condición neurológica grave con crisis convulsivas continuas o repetidas (dos o más) que duran entre 5 y 30 minutos y no permiten recuperar la vigilia ni la conciencia entre ellas. Para no retrasar el tratamiento, la GPC pide considerar en estado epiléptico a todo paciente con crisis de más de 5 minutos sin recuperación de la conciencia, o con dos o más crisis sin recuperarse entre ellas.
La causa más común es la suspensión de antiepilépticos o sus ajustes durante el uso crónico. Otras: alcohol, drogas, EVC, traumatismo craneoencefálico, alteraciones metabólicas, fármacos y procedimientos.
Cómo se diagnostica
El diagnóstico es clínico. Clasificación: convulsivo (generalizado o parcial) y no convulsivo (de ausencia o eléctrico, que requiere EEG). Diferencial: pseudoestatus o crisis psicógenas, psicosis, delirio y supresión de alcohol o drogas.
Estudios: glucosa capilar, biometría hemática, coagulación, función renal y hepática, gasometría, calcio, magnesio y electrolitos, niveles séricos de antiepilépticos, toxicológico si la causa es incierta, ECG y radiografía de tórax (broncoaspiración). TC de cráneo en el primer episodio («debut») o con datos focales; punción lumbar si se sospecha neuroinfección y la TC lo permite; EEG cuando esté disponible y siempre en el refractario.
Signos de alarma: crisis que persisten, falta de recuperación de la conciencia, falla a la primera línea y TC o LCR anormales.
Qué hacer primero
Etapa 1 (0 a 10 minutos): asegura la vía aérea, oxígeno, evalúa la función cardiorrespiratoria y coloca vía venosa. Monitorea ECG y presión arterial, posición semifowler y balance de líquidos neutro con soluciones normales. Si hay sospecha de hipoglucemia, alcoholismo o desnutrición, tiamina 100 a 250 mg IV y solución glucosada al 50%, 50 mL.
Tratamiento según la GPC
| Primera línea | Dosis de la GPC |
|---|---|
| Diazepam | 0.2 a 0.3 mg/kg en bolo, hasta 20 mg; vigila depresión ventilatoria |
| Fenitoína sódica | 15 a 20 mg/kg de impregnación a 50 mg/min; alternativa hasta 30 mg/kg (20 mg/kg en 30 minutos y 10 mg/kg más si no responde); vigila hipotensión |
| Valproato | 20 mg/kg; 1 g IV en infusión de 60 minutos |
| Tiamina y glucosa | Tiamina 100 a 250 mg IV; glucosa al 50%, 50 mL si hay hipoglucemia |
Primero la benzodiacepina para cortar la crisis y después la fenitoína para evitar su recurrencia.
Etapas siguientes: etapa 2 (menos de 30 minutos), monitoreo, antiepilépticos, buscar urgencias asociadas y tratar la acidosis; etapa 3 (30 a 60 minutos, estado establecido), buscar la causa y avisar a anestesia y terapia intensiva; etapa 4 (60 a 90 minutos, refractario), ingreso a terapia intensiva con monitoreo EEG.
Segunda línea (tercer nivel, paciente intubado en UCI):
- Tiopental 2 a 4 mg/kg en bolo y 2 a 8 mg/kg/h.
- Propofol 2 mg/kg en bolo y 1 a 5 mg/kg/h.
- Midazolam 0.2 mg/kg en bolo y 0.1 a 0.6 mg/kg/h.
- Pentobarbital 10 a 15 mg/kg en bolo y 1 a 3 mg/kg/h; fenobarbital con infusión de 1 a 3 mg/kg/h.
La meta en el EEG es un patrón de brote-supresión o supresión total; el estado se considera corregido 12 a 24 horas después de la última actividad clínica o eléctrica. Si el paciente recibió benzodiacepinas o un antiepiléptico antes de llegar, ajusta las dosis.
Cuándo referir
A tercer nivel: estado epiléptico refractario a la primera línea o que requiere monitoreo electroencefalográfico. El pseudoestatus requiere valoración por psiquiatría. El egreso procede con la resolución del estado epiléptico y la causa corregida (por ejemplo, reiniciar el antiepiléptico suspendido).
Lo que el ENARM pregunta
- Definición operativa: más de 5 minutos o dos crisis sin recuperar la conciencia.
- Primer fármaco: diazepam 0.2 a 0.3 mg/kg IV, hasta 20 mg.
- Después: fenitoína 15 a 20 mg/kg a 50 mg/min.
- Tiamina antes de la glucosa en el alcohólico.