Definición y a quién afecta
La intoxicación aguda por acetaminofén (paracetamol) es la enfermedad que aparece tras absorber una cantidad mayor a la dosis terapéutica, de forma voluntaria o accidental. El daño se debe a la acumulación de un metabolito muy reactivo y hepatotóxico, la N-acetil-para-benzoquinonaimina (NAPQI). Las fuentes de exposición son los medicamentos que contienen el principio activo; los casos típicos son ingestas intencionales en adolescentes y adultos jóvenes y accidentales en niños.
Cómo se diagnostica
Interrogatorio (Cuadro 1): edad, hora de la ingesta, cantidad o dosis, intención, formulación, frecuencia, duración del uso y medicamentos concomitantes. El diagrama de flujo considera de riesgo una ingesta aguda mayor de 200 mg/kg o de 10 g totales, o una cantidad desconocida.
| Fase | Tiempo | Datos |
|---|---|---|
| 1 | Menos de 24 horas | Anorexia, náusea, vómito, aumento moderado de enzimas |
| 2 | 24 a 72 horas | Dolor en hipocondrio derecho, hepatomegalia, oliguria, aumento marcado de enzimas, bilirrubinas y tiempo de protrombina |
| 3 | 72 a 96 horas | Necrosis hepática, ictericia, coagulopatía, encefalopatía, falla renal y muerte |
| 4 | Después de 96 horas a 14 días | Resolución completa del daño si sobrevive |
Los síntomas de la fase 1 son inespecíficos y pueden ceder en la fase 2, aparentando recuperación: no los subestimes.
Estudio específico: concentración sérica de acetaminofén a las 4 horas de la ingesta, o lo antes posible después de ese tiempo y hasta las 36 horas, interpretada en el nomograma de Rumack-Matthew, que estima el pronóstico de daño hepático (líneas de toxicidad posible y probable). Paraclínicos de apoyo: glucemia, BUN y creatinina, ALT y AST, bilirrubinas, DHL, tiempo de protrombina y gasometría.
Datos de intoxicación (Cuadro 2): vómito constante, hepatalgia, cambios del estado mental y laboratorio alterado.
Qué hacer primero
Mientras se cumplen las 4 horas para tomar la muestra, descontamina:
- Lavado gástrico solo si ha pasado 1 hora o menos desde la ingesta.
- Carbón activado si han pasado menos de 2 horas: disminuye la absorción. Dosis estándar: 50 g en el adulto y 1 g/kg en niños.
Tratamiento según la GPC
Antídoto: N-acetilcisteína (Cuadro 3).
| Vía | Esquema de la GPC |
|---|---|
| Intravenosa | 150 mg/kg en 15 a 60 minutos, después 50 mg/kg en 4 horas, después 100 mg/kg en 16 horas |
| Oral | 140 mg/kg de carga, después 70 mg/kg cada 4 horas por 17 dosis |
Indícala si la concentración rebasa la línea del nomograma, si hay datos de intoxicación, o si la ingesta fue de riesgo y no dispones de niveles plasmáticos, sobre todo si han pasado menos de 24 horas.
Tratamiento de sostén (Cuadro 4): ayuno y plan de líquidos, vigilancia y corrección de signos vitales, vigilancia de la función hepática y cuidados generales de enfermería. Si la concentración no rebasa la línea de Rumack, continúa solo el sostén.
Prevención: guardar los medicamentos en su envase original, desechar los caducados, no tomarlos frente a los niños y mantenerlos fuera del alcance de niños y de adultos con riesgo de ingestas altas (adultos mayores, demencia, depresión, ideas suicidas). En la ingesta intencional, valora siempre el riesgo suicida.
Cuándo referir
Si la evolución no es buena pese a N-acetilcisteína y sostén, valora si el trasplante hepático es viable y refiere a una unidad de alta especialidad. Con buena evolución, el paciente puede pasar a vigilancia en domicilio.
Lo que el ENARM pregunta
- Momento de la muestra: 4 horas tras la ingesta (válida hasta 36 horas).
- Descontaminación: carbón activado 50 g si van menos de 2 horas; lavado solo en la primera hora.
- Esquema IV de N-acetilcisteína: 150, 50 y 100 mg/kg en 1, 4 y 16 horas.
- El metabolito tóxico: NAPQI.