Definición y a quién afecta
La GPC de 2008 usa tres escalones:
- Sepsis: síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) con infección sospechada o documentada.
- Sepsis grave: sepsis con disfunción orgánica, alteraciones de la perfusión o hipotensión que sí responde a líquidos.
- Choque séptico: sepsis grave con hipotensión que no responde a la reanimación con líquidos.
Todos tienen riesgo, pero más los menores de 1 año y mayores de 60, inmunocomprometidos, con enfermedades de base (como diabetes), uso previo de antibióticos, procedimientos invasivos, heridas, traumatismos y adicciones. Para el pronóstico, la GPC propone el sistema PIRO: predisposición, infección, respuesta y órganos con disfunción.
Cómo se diagnostica
Hipotensión en la GPC: PAS menor de 90 mmHg, PAM menor de 60 mmHg o descenso mayor de 40 mmHg de la basal. Vigila de forma continua frecuencia respiratoria, presión arterial, PAM, frecuencia cardiaca, temperatura, uresis horaria, estado mental y llenado capilar.
| Estudio | Dato que apoya o define gravedad |
|---|---|
| Biometría hemática | Leucocitos mayores de 12,000 o menores de 4,000, o bandas mayores de 10% |
| Lactato | Mayor de 1 mmol/L indica hipoperfusión; mayor de 4 mmol/L es criterio de UCI |
| Glucosa sin diabetes | Mayor de 120 mg/dL |
| PCR | Mayor de 50 mg/L |
| Coagulación | INR mayor de 1.5 o TTPa mayor de 60 segundos |
| Procalcitonina | Se eleva desde las 6 horas; medir al sospechar y cada 24 horas |
Mide también creatinina, plaquetas, bilirrubinas y gasometría con PaO2/FiO2 cada 24 horas.
Qué hacer primero
- Hemocultivos de forma obligada antes del antibiótico (en sospecha de catéter, uno central y al menos uno periférico).
- Antibiótico empírico dentro de la primera hora, en cuanto tengas una vía permeable, sin esperar resultados.
- Reanimación intensa con líquidos: la GPC propone cristaloide 1,000 mL o coloide 300 a 500 mL en 30 minutos, ajustando a metas; más lento si hay falla cardiaca.
- Retira el foco (sonda urinaria, catéter, tubo colonizado) cuando sea posible.
Tratamiento según la GPC
Metas de reanimación: PVC de 8 a 12 mmHg, PAM de 65 mmHg o más, uresis de 0.5 mL/kg/h o más, saturación venosa central de 70% o más (mixta de 65%).
- Vasopresores si no se logran las metas: el de primera elección en la GPC 2008 es dopamina o norepinefrina, para PAM de 65 mmHg; nunca dopamina a dosis bajas para «proteger el riñón». En el choque refractario, vasopresina más norepinefrina; dobutamina si hay disfunción miocárdica.
- Hidrocortisona 200 a 300 mg/día por 7 días si la hipotensión persiste pese a líquidos y vasopresores (nunca más de 300 mg/día); no la sustituyas por dexametasona ni metilprednisolona.
- Antibiótico empírico en monoterapia: carbapenémico, cefalosporina de tercera o cuarta generación, o ureidopenicilina con inhibidor de betalactamasa; terapia combinada si hay Pseudomonas o neutropenia, con revaloración a los 3 a 5 días.
- Transfusión de eritrocitos con hemoglobina menor de 7 g/dL (meta de 7 a 9); plaquetas si son menos de 5,000 con sangrado o 5,000 a 30,000 con riesgo; no uses plasma sin sangrado ni eritropoyetina.
- Soporte: glucosa menor de 150 mg/dL con insulina IV, cabecera a 30 a 45 grados en ventilación, PEEP desde 5 cmH2O, profilaxis de trombosis y de úlcera de estrés, nutrición enteral temprana; no uses bicarbonato con pH de 7.15 o más.
Nota de actualización: hoy se prefiere la norepinefrina sobre la dopamina porque causa menos arritmias, y se inicia sin esperar a completar 6 horas de líquidos si la PAM sigue baja.
Cuándo referir
A la UCI: lactato mayor de 4 mmol/L, choque séptico o necesidad de vasoactivos, PaO2/FiO2 menor de 200 o ventilación mecánica, plaquetas menores de 100,000, creatinina mayor de 2 mg/dL o uresis menor de 0.5 mL/kg/h por más de 2 horas, bilirrubina mayor de 2 mg/dL, Glasgow menor de 15 o APACHE II de 15 a 30. A tercer nivel si la unidad no tiene capacidad técnica.
Lo que el ENARM pregunta
- Distinguir sepsis grave de choque séptico: la hipotensión que no responde a líquidos.
- Hemocultivos antes y antibiótico en la primera hora.
- Meta de PAM de 65 mmHg y norepinefrina como vasopresor.