Definición y a quién afecta
La GPC define la crisis hipertensiva con cifras de presión sistólica de 180 mmHg o más y/o diastólica de 120 mmHg o más. La pregunta que lo decide todo es si hay daño agudo a órgano blanco:
- Con daño a órgano blanco: emergencia hipertensiva. Se hospitaliza, se piden estudios y se inicia tratamiento IV dirigido al órgano afectado.
- Sin daño a órgano blanco: urgencia hipertensiva. Tratamiento general, manejo oral, ajuste del esquema y seguimiento.
Afecta sobre todo a hipertensos con mal apego o que abandonaron su tratamiento, y a usuarios de cocaína o metanfetaminas.
Cómo se diagnostica
Busca el órgano dañado: dolor torácico desgarrante con asimetría de pulsos o de presión entre brazos (disección aórtica), disnea con estertores y expectoración rosada (edema agudo pulmonar), dolor anginoso (síndrome coronario), déficit focal (EVC), cefalea, vómito, alteración del estado de alerta y papiledema con TC sin lesión (encefalopatía hipertensiva), retinopatía avanzada (hipertensión maligna).
Estudios básicos en toda emergencia: biometría hemática, creatinina y urea, sodio y potasio, examen general de orina, colesterol y triglicéridos, electrocardiograma y radiografía de tórax. Estudios específicos solo según el órgano:
- Angiotomografía de tórax y/o abdomen o ecocardiograma: disección aórtica.
- TC de cráneo simple: EVC isquémico o hemorrágico, encefalopatía.
- Enzimas cardiacas y troponina: síndrome coronario.
- Perfil toxicológico: sospecha de cocaína o anfetaminas.
- Metanefrinas en orina de 24 horas: sospecha de feocromocitoma.
Qué hacer primero
En la emergencia, usa infusión continua de antihipertensivos titulables de corta duración y pide valoración por el experto o terapia intensiva. En la urgencia con falta de apego, reinicia o intensifica el tratamiento previo por vía oral. Si el paciente tiene una cirugía mayor electiva con 180/110 mmHg o más, difiere el procedimiento.
Tratamiento según la GPC
| Emergencia | Meta | Primera línea |
|---|---|---|
| Disección aórtica | TAS de 120 mmHg o menos y FC de 80 lpm o menos en 20 minutos | Esmolol o labetalol + nitroprusiato o nitroglicerina |
| Edema agudo pulmonar cardiogénico | TAS menor de 140 mmHg de inmediato | Furosemida + nitroprusiato o nitroglicerina |
| Síndrome coronario agudo | TAS menor de 140 mmHg de inmediato | Nitroglicerina, labetalol o esmolol; segunda línea dinitrato de isosorbida |
| Encefalopatía hipertensiva | Bajar la TAM 20 a 25% de inmediato | Labetalol; segunda línea nitroprusiato |
| Hipertensión maligna | Bajar la TAM 20 a 25% en varias horas | Labetalol; segunda línea nitroprusiato |
| Hemorragia intracerebral con TAS mayor de 220 | TAS menor de 220 mmHg con monitoreo | Labetalol |
| EVC isquémico candidato a trombólisis | Menos de 185/110 mmHg | Según disponibilidad |
| EVC isquémico no candidato con TAS mayor de 220 o TAD mayor de 120 | Bajar la TAM 15% en 24 horas | Según disponibilidad |
| Cocaína o metanfetaminas | Controlar el estado simpaticomimético | Benzodiacepinas |
Otras recomendaciones clave:
- En la insuficiencia cardiaca aguda, furosemida en bolo o infusión.
- En preeclampsia, eclampsia y feocromocitoma, descenso rápido de la TAS, generalmente a menos de 140 mmHg en la primera hora (la preeclampsia se maneja con su propia GPC).
Cuándo referir
Toda emergencia hipertensiva se hospitaliza y se valora por el especialista o terapia intensiva según la entidad. La urgencia hipertensiva se maneja de forma ambulatoria con ajuste oral y seguimiento cercano.
Lo que el ENARM pregunta
- Distinguir urgencia de emergencia: el daño a órgano blanco, no la cifra.
- La meta más agresiva es la de la disección: TAS de 120 mmHg o menos y FC de 80 lpm o menos en 20 minutos, con betabloqueador primero.
- Cocaína: benzodiacepina como tratamiento inicial.
- Encefalopatía: bajar la TAM solo 20 a 25%, con labetalol.