Definición y a quién afecta
Son las dos crisis hiperglucémicas del adulto:
- Cetoacidosis diabética (CAD): típica de la diabetes tipo 1. Se desencadena al suspender la insulina o por infección. Hay hiperglucemia, acidosis metabólica y cetosis.
- Estado hiperglucémico hiperosmolar (EHH): típico del adulto mayor con diabetes tipo 2. Se desencadena por infección (urinaria, neumonía) y poca ingesta de líquidos. Hay hiperglucemia extrema, hiperosmolaridad y deshidratación grave, sin cetoacidosis importante.
Cómo se diagnostica
Clínica de la CAD: poliuria, polidipsia, dolor abdominal, vómito, respiración de Kussmaul y aliento afrutado. En el EHH predominan la deshidratación y la alteración del estado mental (somnolencia, desorientación).
| Criterio de la GPC | Cetoacidosis diabética | Estado hiperosmolar |
|---|---|---|
| Glucosa | Mayor de 250 mg/dL | Mayor de 600 mg/dL |
| Bicarbonato | Bajo (acidosis) | Mayor de 15 mmol/L |
| Cetonas en suero u orina | Positivas | Bajas o negativas |
| Brecha aniónica | Elevada | Variable |
| Osmolaridad sérica | Variable | Mayor de 320 mOsm/kg |
| Estado mental | Alerta a estuporoso | Alterado |
Sodio corregido: decide con él, porque la hiperglucemia hace que el sodio medido subestime el real. El caso clínico lo calcula como sodio medido más 1.6 por cada 100 mg/dL de glucosa por encima de 100.
Qué hacer primero
Manejo hospitalario o en urgencias, nunca ambulatorio.
- Primera hora: solución salina 0.9%, 1000 mL IV.
- Después de la primera hora, según el sodio corregido:
- Mayor de 135 mEq/L: salina 0.45% a 250 a 500 mL/h.
- Menor de 135 mEq/L: salina 0.9%.
- Busca y trata el desencadenante, como la infección urinaria.
Tratamiento según la GPC
Insulina regular intravenosa:
- Bolo de 0.1 U/kg, seguido de infusión de 0.1 U/kg/h.
- Agrega glucosada al 5 o 10% cuando la glucosa baja a 250 mg/dL. La ADA usa 300 mg/dL en el estado hiperosmolar.
Potasio, según el valor sérico:
- Menor de 3 mEq/L: no inicies la insulina; repón el potasio primero.
- 3 a 4 mEq/L: 40 mEq de KCl por litro.
- 4 a 5 mEq/L: 20 mEq de KCl por litro.
- Mayor de 5 mEq/L: sin suplemento; vigila.
Bicarbonato:
- En la CAD, solo con pH venoso de 6.9 o menos.
- En el estado hiperosmolar no se recomienda.
Cuándo referir
Ambas crisis se manejan en urgencias u hospitalización. Considera la terapia intensiva si hay alteración grave del estado mental, choque o acidosis grave. El EHH tiene alto riesgo en el anciano con infección.
Lo que el ENARM pregunta
- Diabetes tipo 1 que suspendió la insulina, con glucosa mayor de 250, pH menor de 7.30, bicarbonato bajo, cetonas positivas y brecha aniónica alta = CAD.
- Primer paso: salina 0.9% 1000 mL en la primera hora.
- Potasio entre 3.3 y 5.2: insulina 0.1 U/kg en bolo e infusión de 0.1 U/kg/h, con 20 mEq de KCl por litro.
- Adulto mayor con glucosa mayor de 600, pH mayor de 7.30, cetonas negativas o escasas y alteración del estado de alerta = EHH.
- Tras el primer litro decide con el sodio corregido, no con el medido: si es mayor de 135, salina 0.45%.