Definición y a quién afecta
Las salmonelosis son infecciones por bacterias del género Salmonella. La fiebre paratifoidea es una fiebre entérica causada por serotipos distintos de S. Typhi; como sus síntomas no se distinguen de los de la tifoidea, la GPC las aborda juntas. Es una enfermedad sistémica con bacteriemias cíclicas que, sin intervención, puede durar unas 4 semanas; su letalidad depende de las complicaciones intestinales (perforación y hemorragia). Los brotes se asocian con alimentos contaminados, en especial huevo crudo y preparaciones caseras con él.
Cómo se diagnostica
Clínica: aparece del día 5 al 21 tras ingerir agua o alimentos contaminados, de inicio insidioso con cefalea, anorexia y malestar. En el cuadro agudo no complicado hay fiebre continua (hasta 40 °C), escalofríos, diarrea (más frecuente en niños) o estreñimiento, dolor abdominal, irritabilidad, epistaxis, tos seca y manchas rojas planas en tórax y abdomen. En menores de 5 años puede ser atípica o subclínica.
Datos de gravedad: sangrado de tubo digestivo bajo, alteraciones neurológicas (confusión, delirio, letargia), diarrea grave con deshidratación, perforación intestinal y peritonitis con choque. Puede diseminarse: sepsis, artritis, osteomielitis, meningitis, neumonía, pielonefritis.
Laboratorio: ante sospecha, biometría hemática, PCR, VSG, procalcitonina y reacciones febriles. En el caso sospechoso con nexo epidemiológico, hemocultivo y, una semana después, coprocultivo y urocultivo. La confirmación requiere aislar S. Paratyphi en hemocultivo, mielocultivo, coprocultivo o cultivo de secreción duodenal. No hay serología definitiva: la sospecha clínica es fundamental.
| Cultivo (Tabla 1) | Rendimiento que reporta la GPC |
|---|---|
| Mielocultivo (0.5 a 1 mL) | 90%, puede bajar tras 5 días de antibiótico |
| Hemocultivo, coprocultivo o aspirado duodenal | 40 a 80% en la primera semana; 20 a 60% después |
| Urocultivo | 25 a 30%, momento impredecible |
Qué hacer primero
El riesgo más común es la deshidratación (y en países en desarrollo, la desnutrición), así que la terapia inicial es hidratación o rehidratación adecuada al caso; aun sin compromiso hídrico, aumenta el aporte de líquidos desde la sospecha. Según el algoritmo, el caso confirmado se maneja inicialmente sin antibióticos durante 72 horas.
Tratamiento según la GPC
- Si persiste el cuadro o hay complicaciones a las 72 horas: antibiótico oral de primera elección en dosis convencionales hasta por 14 días: amoxicilina, ampicilina, TMP/SMX o cloranfenicol.
- Mala respuesta a las 72 horas de antibiótico y necesidad de hospitalizar: nuevo hemocultivo, aspirado duodenal o coprocultivo, y cefalosporina de tercera generación IV (ceftriaxona o cefotaxima) hasta por 14 días.
- Si a las 72 horas sigue mal: fluoroquinolona (ciprofloxacino).
- Solo con resistencia demostrada a la primera elección se puede iniciar con azitromicina o ciprofloxacino oral.
| Fármaco | Dosis en niños | Duración |
|---|---|---|
| Amoxicilina | 50 a 100 mg/kg/día (adolescente: 1 g cada 8 h) | 14 días |
| Ampicilina | 50 a 100 mg/kg/día cada 6 h | 14 días |
| TMP/SMX | 10 mg/kg/día de TMP cada 12 h | 14 días |
| Cloranfenicol | 50 a 75 mg/kg/día cada 6 h | 14 días |
| Ceftriaxona | 50 a 100 mg/kg/día cada 12 o 24 h IV o IM | 14 días |
| Azitromicina | 10 mg/kg/día cada 24 h | 7 días |
Control del brote: identificar los contactos y los grupos de población en riesgo, tratar a los afectados, controlar la fauna doméstica y nociva y evitar la contaminación de agua y alimentos. En casa: alimentos bien cocidos, frutas y verduras desinfectadas, huevo fresco, refrigerado y de preferencia no crudo, higiene de quien prepara los alimentos y lavado de manos.
Cuándo referir
- Segundo nivel o urgencias: dolor abdominal persistente, fiebre de difícil control con antecedente de crisis convulsivas, intolerancia a la vía oral, deshidratación moderada o grave, abdomen agudo, sospecha de perforación, hemorragia o falla al manejo ambulatorio.
- Tercer nivel o terapia intensiva: hemorragia grave, alteración del estado mental, insuficiencia hepática, miocarditis, pancitopenia, síndrome hemofagocítico, CID o síndrome hemolítico urémico.
Lo que el ENARM pregunta
- Manejo inicial del caso confirmado: hidratar y vigilar 72 horas sin antibiótico.
- Si persiste: amoxicilina 50 a 100 mg/kg/día por 14 días u otro de primera elección.
- Control del brote: identificar contactos y grupos en riesgo.