Definición y a quién afecta
La fiebre manchada por Rickettsia rickettsii (FMRR, «fiebre manchada de las Montañas Rocosas») es una enfermedad grave transmitida por la saliva de garrapatas, con daño endotelial sistémico y alta letalidad si el tratamiento se retrasa. En México es endémica en el norte (Sonora, Baja California, Chihuahua, Coahuila) y afecta a quienes conviven con perros con garrapatas o trabajan en zonas infestadas. Una garrapata infectada necesita varias horas de alimentación para transmitir la bacteria. No existe vacuna.
Cómo se diagnostica
El diagnóstico es clínico y epidemiológico: cuadro compatible más exposición a garrapatas.
| Fase | Manifestaciones (Cuadro 1) |
|---|---|
| Temprana, días 1 a 6 | Fiebre mayor de 38 °C de difícil control en los primeros dos días (99 a 100%), cefalea intensa (más de 80%), mialgias, náusea, vómito, fotofobia; máculas eritematosas que palidecen a la digitopresión en muñecas y tobillos, entre los días 2 y 5 (60 a 80% al tercer día) |
| Tardía, más de 6 días | Exantema centrípeto, maculopapular con petequias centrales; petequias en palmas y plantas desde el día 4 o 5 (señal de retraso diagnóstico); necrosis, gangrena, complicaciones neurológicas (40%), miocarditis, CID, SDRA |
En las fases tempranas, 80% no tiene lesiones en palmas ni plantas: no esperes a verlas. La tríada fiebre, cefalea y exantema está presente en solo 3% en los primeros tres días (70% a las dos semanas). El dolor abdominal (45 a 52%) puede confundirse con apendicitis. En los casos del caso clínico se describen además trombocitopenia, hiponatremia y elevación de transaminasas.
Laboratorio (Cuadro 3):
- IFI: método de referencia para la confirmación con fines de vigilancia epidemiológica, no para decidir el tratamiento. Primera muestra de suero entre los días 7 y 10 y segunda entre los días 14 y 21. Ante sospecha clínica, IgG de 1:256 o más en muestra única permite un diagnóstico probable.
- PCR en sangre total: en la etapa aguda (primera semana; hasta 14 días en casos graves); también biopsia o hisopado de la escara.
- No uses la reacción de Weil-Felix: baja sensibilidad, falsos negativos que retrasan el tratamiento.
Qué hacer primero
Inicia doxiciclina de inmediato ante la sospecha clínica, sin esperar ninguna prueba de laboratorio, y antes del día 5 de síntomas. El retraso de cinco días o más aumenta las complicaciones y el riesgo de muerte. Toma las muestras y envíalas al laboratorio de referencia, pero no condiciones el tratamiento a ellas.
Tratamiento según la GPC
- Doxiciclina: antibiótico de elección en todas las edades con sospecha de FMRR, con la posología correcta según las características del paciente.
- Alternativa: cloranfenicol en embarazadas o con alergia a las tetraciclinas.
- En embarazadas de zonas endémicas, integra el diagnóstico presuntivo con los síntomas comunes (cefalea, fiebre repentina, debilidad, náusea, vómito, fotofobia) y da el tratamiento con oportunidad; haz el diferencial con infecciones virales.
| Prevención | Recomendación de la GPC |
|---|---|
| Protección personal | Repelentes, ropa adecuada en zonas infestadas; reduce 2.5 veces el riesgo de enfermedad por garrapatas |
| Retiro de garrapatas | Buscarlas y retirarlas correctamente del cuerpo |
| Perros y viviendas | Control de garrapatas en mascotas y peridomicilio |
Cuándo referir
Hospitaliza y refiere a segundo nivel ante datos de gravedad: alteración neurológica, hipotensión o choque, sangrado, disnea, insuficiencia renal o evolución de más de 5 días. Notifica el caso a vigilancia epidemiológica.
Lo que el ENARM pregunta
- Fiebre alta, cefalea intensa y máculas en muñecas y tobillos con exposición a garrapatas = FMRR.
- Conducta: doxiciclina inmediata, sin esperar laboratorio y antes del día 5.
- IFI pareada: días 7 a 10 y 14 a 21; IgG de 1:256 o más en muestra única = caso probable.
- No pedir Weil-Felix.