Definición y a quién afecta
El estrabismo concomitante convergente (esotropia infantil o congénita; en México también "endotropia") es la desviación constante de los ojos hacia adentro, sin factor acomodativo, que aparece por lo general entre los 4 y los 12 meses y se asocia con frecuencia a ambliopía estrábica. Es concomitante porque el ángulo es igual en todas las posiciones de la mirada, sin limitación de la abducción.
- Es la desviación ocular más común de la infancia: 55% de todos los estrabismos.
- La prevalencia del estrabismo es de 1 a 6%, y la esotropia es 5 veces más frecuente que la exotropia en países occidentales.
- Cerca de 50% de los niños con estrabismo desarrolla ambliopía.
Factores de riesgo: problemas del neurodesarrollo, prematurez o bajo peso al nacer, Apgar bajo, anomalías craneofaciales, alta hipermetropía e historia familiar de estrabismo (a veces herencia autosómica dominante). En todo niño con estos factores busca desviación ocular.
Cómo se diagnostica
Historia: edad de inicio, frecuencia, traumatismos o enfermedades oculares, antecedentes perinatales, uso de lentes y antecedentes familiares. Da más peso a los signos y factores de riesgo que a los síntomas.
Exploración:
- Reflejo corneal (Hirschberg) o Krimsky: en la esotropia el reflejo del ojo desviado cae hacia el lado temporal.
- Prueba de Brückner (oftalmoscopio directo a 45 cm): evalúa el reflejo rojo, la transparencia de medios y la desviación.
- Pantalleo alterno con prismas, el método más confiable, de lejos y de cerca.
- Agudeza visual, motilidad, segmento anterior, fondo de ojo y estereopsis.
- Refracción bajo cicloplejia con ciclopentolato o atropina al 1% en todo niño con esotropia congénita, para descartar un factor hipermetrópico; si lo hay, receta la máxima graduación ciclopléjica.
Diagnóstico diferencial: parálisis del VI nervio, síndrome de Duane tipo I, esotropia acomodativa, insuficiencia de divergencia, bloqueo de nistagmo y esotropia por lesión neurológica u otra enfermedad ocular.
Qué hacer primero
El estrabismo se hace constante entre los 3 y los 6 meses. Tan pronto se detecta la desviación constante, inicia la rehabilitación sensorial, antes de cualquier cirugía. Después de los 6 años ya no se pueden evitar las complicaciones sensoriales, aunque se corrija la desviación.
Tratamiento según la GPC
Secuelas sensoriales (ambliopía, supresión, diplopía, correspondencia retiniana anómala):
- Oclusión con parche adhesivo del ojo fijador (el sano), que obliga a usar el ojo ambliope.
- Penalización óptica como alternativa.
- Vitaminas, prismas o ejercicios de movilidad no corrigen el ángulo.
Alineación:
| Opción | Lo que indica la GPC |
|---|---|
| Toxina botulínica tipo A | Primera opción en menores de 24 meses: 5 U en cada recto interno; segunda aplicación de 7.5 U si recidiva; alinea a cerca de la mitad |
| Cirugía | Tratamiento más adecuado para corregir el estrabismo; técnica según el cirujano; alineación aceptable en 60-80%; puede reoperarse |
| CA/A alta | Retroinserción de los rectos internos |
Sin tratamiento ningún paciente mejora. Tras la cirugía sigue en control y se envía a rehabilitación y psicología.
Cuándo referir
El primer contacto refiere a oftalmología pediátrica (segundo y tercer nivel) a todo niño con desviación ocular constante o factores de riesgo con sospecha, sin esperar a que "se le quite". Cuanto antes se trate, mejor el pronóstico sensorial y cosmético.
Lo que el ENARM pregunta
- Reconocer la esotropia congénita: desviación nasal constante desde los primeros meses, sin limitación de abducción.
- Refracción bajo cicloplejia para descartar hipermetropía.
- Parche en el ojo sano (fijador) para tratar la ambliopía antes de operar.
- El límite de los 6 años para evitar secuelas sensoriales.