Definición y a quién afecta
La fiebre reumática es una enfermedad inflamatoria causada por una reacción inmunológica posterior a una faringoamigdalitis por estreptococo beta hemolítico del grupo A (EBHGA). Afecta corazón, articulaciones, piel, tejido subcutáneo y sistema nervioso central. Su complicación más seria es la cardiopatía reumática.
Factores de riesgo para la faringoamigdalitis estreptocócica: invierno y temporada de lluvias, hacinamiento, cambios bruscos de temperatura y contacto con enfermos. La prevención primaria es el saneamiento (vivienda con espacio, luz, ventilación y agua potable) y tratar bien la faringitis.
Cómo se diagnostica
Criterios de Centor modificados para la faringitis: exudado o inflamación amigdalina +1, adenopatía cervical anterior dolorosa +1, ausencia de tos +1, fiebre de 38 °C o más +1, edad menor de 15 años +1 (mayor de 45: −1). Con 3 o 4 puntos, trata contra EBHGA o toma cultivo.
Criterios de Jones: primer episodio con 2 mayores, o 1 mayor y 2 menores; en una recurrencia también con 3 menores; siempre más evidencia de infección previa por EBHGA.
| Mayores | Menores |
|---|---|
| Poliartritis asimétrica y migratoria de grandes articulaciones | Fiebre mayor de 38 °C |
| Carditis (mitral y aórtica): soplo holosistólico apical, mesodiastólico o diastólico basal | PR prolongado: > 0.16 s (3-12 años), > 0.18 s (12-16 años), > 0.20 s (17 o más) |
| Corea: movimientos involuntarios que ceden con el sueño; adolescentes mujeres | PCR ≥ 30 o VSG ≥ 30 mm/h |
| Nódulos subcutáneos (menos de 2%, muy específicos) | |
| Eritema marginado (menos de 2%, muy específico) |
Evidencia de estreptococo: cultivo faríngeo en agar sangre de cordero al 5% (estándar de oro) o antiestreptolisina O elevada para la edad: 120 UI/mL de 4 a 5 años, 480 UI/mL de 6 a 9 años y 320 UI/mL de 10 a 14 años.
Ecocardiograma: confirma la carditis reumática, muestra la regurgitación mitral y daño valvular subclínico, define la función ventricular y detecta derrame pericárdico. La corea se asocia con carditis en 71%, así que todo paciente con corea requiere electrocardiograma y ecocardiograma.
Qué hacer primero
Idealmente hospitaliza a todo paciente con sospecha de fiebre reumática lo antes posible. Mientras se confirma el diagnóstico, trata el dolor con paracetamol.
Tratamiento según la GPC
- Artritis o artralgias intensas: salicilatos como primera línea en cuanto se confirma el diagnóstico; naproxeno si no se toleran.
- Carditis: prednisona o prednisolona; metilprednisolona en casos graves.
- Corea grave: carbamazepina; si es refractaria, ácido valproico; inmunoglobulina IV en la corea refractaria grave.
- Cuidado dental rutinario, sobre todo antes de cirugía valvular.
Tratamiento de la faringoamigdalitis (prevención primaria): penicilina V 20 mg/kg/día en 2-3 dosis por 10 días, seguida de penicilina G benzatínica 600 000 UI IM en menores de 20 kg o 1 200 000 UI en mayores de 20 kg y adultos. En alergia, eritromicina 40 mg/kg/día por 10 días.
Cuándo referir
Refiere al segundo nivel todo diagnóstico posible, probable o definitivo y toda recurrencia, para estudio y seguimiento por cardiología. Si no se confirma la carditis, vigila y considera repetir el ecocardiograma en 2 a 3 semanas, con profilaxis con penicilina benzatínica.
Lo que el ENARM pregunta
- Integrar el diagnóstico con 2 mayores (poliartritis migratoria y carditis) más antiestreptolisina elevada.
- El valor de antiestreptolisina para la edad, por ejemplo 320 UI/mL de 10 a 14 años.
- El ecocardiograma para confirmar la carditis.
- Salicilatos para la artritis una vez confirmado; paracetamol mientras tanto.
- Hacinamiento y faringitis no tratada como antecedente típico.