Definición y a quién afecta
La glomerulonefritis aguda postestreptocócica es la causa más frecuente de síndrome nefrítico agudo en niños. Se caracteriza por la aparición repentina de hematuria micro o macroscópica, edema, hipertensión arterial y proteinuria de leve a moderada, a veces con oliguria, con tiempo de inicio menor de 3 meses. Es más frecuente de los 2 a los 12 años (promedio 6 a 8 años; 78% son mayores de 5 años) y rara antes de los 2 o después de los 18.
El espectro va desde hematuria microscópica no detectada hasta falla renal aguda grave, glomerulonefritis rápidamente progresiva, edema agudo pulmonar y encefalopatía hipertensiva.
Cómo se diagnostica
En todo niño con hematuria, edema e hipertensión, investiga una infección 1 a 2 semanas antes del inicio de los síntomas. El diagnóstico lo sugiere la clínica y se confirma con pocas pruebas:
- Orina fresca en busca de eritrocitos (hematuria glomerular).
- Proteínas en orina de 24 horas.
- Creatinina cada 12 horas, porque hay formas rápidamente progresivas.
- Cultivo de exudado faríngeo antes del antibiótico.
- Antiestreptolisinas seriadas para la asociación con el estreptococo.
- C3 al inicio y a las 6-8 semanas; si persiste bajo, considera otra causa. La GPC usa tres cifras para tres cosas: mides a las 6-8 semanas, refieres si sigue bajo después de 8 semanas y la biopsia de control entra si sigue bajo más de 8-12 semanas.
Biopsia renal si la presentación es atípica: edad menor de 2 o mayor de 12 años, enfermedad renal previa, hematuria sincrónica con la infección, datos de enfermedad crónica o sistémica, anuria, proteinuria nefrótica, deterioro rápido de la función renal o C3 normal.
Qué hacer primero
Mantén al niño en vigilancia continua, de preferencia hospitalizado, si tiene hematuria, edema, hipertensión y oliguria. Maneja líquidos y electrolitos y vigila las complicaciones: sobrecarga hídrica, insuficiencia cardiaca, crisis hipertensiva, hiperkalemia, elevación de la creatinina y alteraciones neurológicas.
Tratamiento según la GPC
- Antihipertensivos en la fase aguda. Los calcioantagonistas favorecen la retención hídrica y los IECA y betabloqueadores la hiperkalemia, así que vigila cada efecto.
- Penicilina si el niño no recibió antibiótico previo o el cultivo es positivo; es la primera elección en la faringoamigdalitis estreptocócica, aunque no se ha probado que el antibiótico temprano reduzca la incidencia de glomerulonefritis.
- Control del edema y la sobrecarga con manejo de líquidos.
| Evolución esperada (pronóstico) | Tiempo según la GPC |
|---|---|
| Edema | Se resuelve en 5-10 días |
| Presión arterial | Normal en 2-3 semanas (hasta 6 semanas compatible con curación) |
| Hematuria macroscópica | Desaparece en 1-3 semanas |
| C3 | Normal en más de 95% a las 8-10 semanas |
| Proteinuria | Desaparece en 2-3 meses o disminuye en 6 meses |
| Hematuria microscópica | Suele desaparecer a los 6 meses; hasta 1 año no debe preocupar |
El pronóstico es favorable en 95% de los niños. Considera enfermedad renal crónica si hematuria y proteinuria persisten más de 12 meses.
Cuándo referir
Al nefrólogo pediatra con: hipertensión grave, oliguria, edema grave, proteinuria nefrótica, azoemia moderada a marcada, hematuria macroscópica recurrente, C3 bajo después de 8 semanas (la GPC también dice 8-10), glomerulonefritis rápidamente progresiva, o falla en la resolución esperada (hematuria macroscópica de 10-14 días, edema de 2 semanas, azoemia de 1 semana, hipertensión de 6 semanas, proteinuria de 6 meses, hematuria microscópica de 1 año).
Seguimiento: presión arterial y examen de orina cada 4 a 6 semanas los primeros 6 meses y luego cada 3 a 6 meses, hasta 1 año sin hematuria, sin proteinuria y con presión normal; revisión a los 2, 5 y 10 años.
Lo que el ENARM pregunta
- Escolar con orina oscura, edema e hipertensión 1 a 2 semanas después de una faringitis.
- Antiestreptolisinas altas y C3 bajo que se normaliza a las 8 semanas.
- Hospitalizar y vigilar sobrecarga hídrica e hipertensión.
- El C3 persistentemente bajo como indicación de estudio por otra causa.