Definición y a quién afecta
El nódulo tiroideo es muy frecuente: se encuentra por ultrasonido en 19 a 35% de la población y en 49 a 57% de las autopsias. Predomina en mujeres (5-6:1). La mayoría son benignos; el reto es identificar el cáncer y los nódulos autónomos hiperfuncionantes.
El bocio multinodular tóxico se forma por nódulos autónomos y es frecuente en mujeres mayores con bocio de larga evolución. Causa hipertiroidismo: palpitaciones, temblor, nerviosismo y pérdida de peso.
Cómo se diagnostica
Mide la TSH a todo paciente con nódulo y haz un ultrasonido. La biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF) es el mejor medio para la evaluación inicial del nódulo. Guíala con ultrasonido en los nódulos no palpables o menores de 1 cm, con ganglio cervical o con biopsia previa no diagnóstica.
Gammagrama tiroideo indicado en:
- Nódulo o bocio multinodular con TSH suprimida. Identifica tejido autónomo hipercaptante, que rara vez es maligno, y en ese caso la BAAF no es necesaria.
- Bocio multinodular grande o retroesternal.
- Tejido ectópico.
- Hipertiroidismo subclínico.
- BAAF indeterminada con TSH baja: en el nódulo hipocaptante (frío), repite la biopsia y considera cirugía.
| Situación | Conducta según la GPC |
|---|---|
| TSH normal o alta y nódulo sospechoso | BAAF guiada por ultrasonido |
| TSH suprimida | Gammagrama primero |
| Nódulo hipercaptante | Bajo riesgo de malignidad; tratar el hipertiroidismo |
| BAAF positiva o sospechosa | Cirugía |
- La tiroglobulina no distingue lo benigno de lo maligno.
- La TC y la RM no son de rutina.
- Evita el contraste yodado si se planea radioyodo.
Qué hacer primero
Controla la tirotoxicosis con betabloqueador (propranolol) y antitiroideo (metimazol) mientras se define el tratamiento definitivo. Nunca des levotiroxina a un paciente con TSH suprimida.
Tratamiento según la GPC
Radioyodo (I-131) en dosis ablativa:
- Es exitoso en 85 a 100% del nódulo hiperfuncionante y del bocio multinodular tóxico. El volumen de la tiroides baja en promedio 35% a los 3 meses y 45% a los 24 meses.
- Indicado en bocios menores de 100 mL, sin sospecha de malignidad, con cirugía previa o con riesgo quirúrgico.
- No es de primera línea con síntomas compresivos o bocios muy grandes.
Preparación para el radioyodo:
- Evita el yodo (yoduro de potasio, amiodarona) y el contraste yodado al menos un mes antes.
- Suspende los antitiroideos unas 3 semanas antes y reinícialos 3 a 5 días después.
Inyección percutánea de etanol:
- Muy efectiva en los nódulos quísticos o mixtos recurrentes, una vez descartada la malignidad.
- No está indicada en el nódulo tóxico, el bocio multinodular tóxico, los nódulos fríos ni los nódulos de más de 5 mL.
Cirugía:
- Con BAAF maligna o sospechosa.
- Con síntomas compresivos o bocio subesternal.
- Nódulo benigno solitario: lobectomía con istmectomía.
- Nódulos bilaterales: tiroidectomía casi total.
Cuándo referir
La indicación quirúrgica la deciden en conjunto cirujanos y endocrinólogos. Refiere a endocrinología o medicina nuclear para el gammagrama y el radioyodo, y a cirugía de cabeza y cuello ante la sospecha de cáncer o los síntomas compresivos.
Lo que el ENARM pregunta
- Mujer mayor con bocio de años, hipertiroidismo y TSH suprimida: gammagrama.
- Nódulos hipercaptantes: bocio multinodular tóxico, con radioyodo.
- Suspender el metimazol 3 semanas antes del radioyodo.
- Sin etanol en los nódulos tóxicos.