Definición y a quién afecta
La candidiasis invasiva comprende la candidemia (levaduras de Candida en la sangre) y su diseminación: candidiasis diseminada, endocarditis, meningitis, endoftalmitis, peritonitis y otros órganos profundos. C. albicans causa cerca de la mitad de los casos; le siguen C. glabrata, C. parapsilosis y C. tropicalis.
Factores de riesgo:
- Catéter venoso central y nutrición parenteral total.
- Antibióticos de amplio espectro.
- Cirugía previa, sobre todo abdominal, con perforación intestinal o fuga de anastomosis.
- APACHE II alto (mayor de 20).
- Falla renal aguda, sobre todo en hemodiálisis.
- Neoplasias hematológicas, trasplante y quimioterapia.
Cómo se diagnostica
No hay datos clínicos distintivos; piensa en ella ante fiebre o choque que no responden a antibióticos en un paciente de riesgo.
| Estudio | Lo que señala la GPC |
|---|---|
| Hemocultivo | Principal herramienta; sensibilidad de 50% y resultado en 72-96 h |
| Candida en hemocultivo | Nunca es contaminante: siempre investiga el origen |
| PCR en sangre | Sensibilidad de 95% y especificidad de 92%; poca disponibilidad |
| Histopatología | Muestra levaduras y pseudohifas |
| Fondo de ojo | Por un especialista, por la frecuente afección ocular |
La colonización se refiere a sitios no estériles. Las levaduras en la sangre de un paciente séptico son candidemia.
Qué hacer primero
En terapia intensiva:
- Inicia el antifúngico en las primeras 12 horas de la positividad del hemocultivo. Cada día de retraso aumenta la mortalidad.
- Retira de forma precoz el catéter venoso central siempre que sea posible. No retirarlo se asocia con mayor mortalidad.
Tratamiento según la GPC
No neutropénico:
- Estable, sin criterios de gravedad ni uso previo de azoles: fluconazol 800 mg de carga y luego 400 mg/día (o 12 mg/kg de carga y 6 mg/kg de mantenimiento en el desnutrido).
- Sepsis grave, enfermedad moderada a grave, exposición reciente a azoles o resistencia: equinocandina, como caspofungina 70 mg de carga y luego 50 mg/día. Cambia a fluconazol si la cepa es sensible y el paciente está estable.
Neutropénico: caspofungina o anfotericina B liposomal (3 mg/kg/día); como alternativas, fluconazol o voriconazol (6 mg/kg cada 12 horas el primer día y luego 3 mg/kg cada 12 horas).
Especies:
- C. glabrata: equinocandina o anfotericina.
- C. parapsilosis: fluconazol o anfotericina.
No combines antifúngicos para tratar la candidemia.
Duración: en la candidemia sin complicaciones a distancia, 2 semanas después del primer hemocultivo negativo y de resolver los síntomas.
Profilaxis: no se recomienda de manera sistemática en todo paciente crítico; solo en grupos definidos, como el trasplante hepático de alto riesgo, con fluconazol de 200-400 mg/día por 7 a 14 días.
Cuándo referir
Maneja la candidemia en terapia intensiva o con infectología. Pide oftalmología para el fondo de ojo y busca focos a distancia (endocarditis, osteomielitis) si persiste la fungemia o hay datos de complicación.
Lo que el ENARM pregunta
- Paciente posquirúrgico en UCI, con CVC, NPT y antibióticos, que hace choque con levaduras en el hemocultivo: candidemia.
- Retirar el catéter y empezar en 12 horas.
- Con azoles previos y choque: caspofungina 70/50 mg.
- Duración: 2 semanas tras el primer cultivo negativo, con fondo de ojo.