Definición y a quién afecta
La anemia secundaria a enfermedad renal crónica (ERC) se debe sobre todo a la producción insuficiente de eritropoyetina, a menudo agravada por deficiencia de hierro. Debe investigarse y tratarse en todo paciente con ERC, para mejorar la sobrevida y la calidad de vida y reducir las transfusiones.
- En ERC estadios 3, 4 y 5, hay anemia cuando la Hb es menor de 11.0 g/dL.
- En los estadios 1 y 2 se usan los cortes de la población general.
- Corrige la interpretación por altitud y tabaquismo.
Cómo se diagnostica
Estudios basales:
- Biometría completa con índices eritrocitarios.
- Ferritina sérica (depósitos de hierro).
- Saturación de transferrina (hierro disponible).
- Reticulocitos absolutos.
- Porcentaje de eritrocitos hipocrómicos.
- Proteína C reactiva (inflamación).
Descarta sangrado y otras causas. No midas la eritropoyetina sérica de rutina.
| Parámetro de hierro | Meta según la GPC |
|---|---|
| Ferritina sérica | > 100 µg/L |
| Saturación de transferrina | > 20% (o eritrocitos hipocrómicos < 10%) |
| Ferritina máxima con hierro IV | No exceder 800; suspender si ferritina ≥ 800 con saturación ≥ 50% |
Qué hacer primero
Corrige la deficiencia de hierro antes de iniciar un agente estimulador de la eritropoyesis. No inicies eritropoyetina con deficiencia absoluta de hierro (ferritina menor de 100 ng/mL).
- Prediálisis: hierro elemental oral de 100 a 200 mg al día (en tres tomas o una nocturna), sin alimentos ni otros medicamentos.
- Hemodiálisis: hierro IV; el más seguro es el hierro sacarosa. Carga de 1 g y luego 25-150 mg por semana.
- No transfundas a un paciente estable solo por la cifra de hemoglobina, sobre todo si es candidato a trasplante.
Tratamiento según la GPC
Agente estimulador de la eritropoyesis, con reservas de hierro corregidas y anemia persistente:
- Dosis inicial de eritropoyetina: 25 a 150 UI/kg por semana (4000 a 8000 UI).
- Vía subcutánea (2 a 3 veces por semana, o semanal con la beta) en los estadios 3 y 4 sin diálisis; la IV en hemodiálisis.
- Meta de hemoglobina: individualizada, entre 10.5 y 12 g/dL. Nunca mayor de 13 g/dL, porque las cifras altas aumentan la mortalidad y la trombosis.
Ajuste de la dosis:
- Si la hemoglobina sube más de 2.5 g/dL en un mes o rebasa la meta, reduce la dosis semanal 25 a 50%; prefiere reducirla en lugar de suspenderla.
- Si sube poco (con darbepoetina, menos de 1 g en 4 semanas), aumenta la dosis 25%.
- Con darbepoetina, si la Hb pasa de 13 g/dL, omítela hasta llegar a 11 y reiníciala a menos de la mitad.
- En la fase de corrección, mide la hemoglobina cada mes.
- Mantén el agente durante hospitalizaciones o cirugías.
Cuándo referir
Refiere a nefrología al paciente con ERC y anemia que necesita agente estimulador, hierro IV o terapia de reemplazo renal. Refiere también si no responde a pesar de hierro suficiente; investiga inflamación, sangrado, hiperparatiroidismo o diálisis insuficiente.
Lo que el ENARM pregunta
- Diabético con ERC, Hb de 8.9 y ferritina menor de 100: hierro oral de 100-200 mg/día primero.
- Hierro corregido y Hb persistentemente baja: eritropoyetina SC de 25-150 UI/kg/semana.
- Subida de más de 2.5 g/dL en un mes: reducir 25-50%.
- Nunca Hb mayor de 13 g/dL.