Definición y a quién afecta
La hipernatremia es el sodio sérico mayor de 145 mmol/L. Es frecuente en adultos mayores y pacientes críticos, sobre todo en quienes dependen de otros para beber, tienen alteración del estado de conciencia o pierden agua (fiebre, diarrea, diuréticos, diabetes insípida).
| Clasificación | Criterio según la GPC |
|---|---|
| Leve | 146-150 mmol/L |
| Moderada | 151-159 mmol/L |
| Severa | 160 mmol/L o más |
| Aguda | Se instala en menos de 48 horas |
| Crónica | Se instala en más de 48 horas |
Por el estado de volumen:
- Hipovolémica: pérdida de agua y sodio, con hipotensión, taquicardia, mucosas secas y venas colapsadas. Las pérdidas pueden ser extrarrenales (sodio urinario bajo) o renales.
- Euvolémica: pérdida de agua libre; por ejemplo, diabetes insípida, hipodipsia o pérdidas insensibles.
- Hipervolémica: ganancia de sodio por soluciones hipertónicas, bicarbonato, tabletas de sal, diálisis, hiperaldosteronismo o Cushing.
Cómo se diagnostica
Mide el sodio sérico y valora el estado de volumen. La osmolaridad urinaria es especialmente útil para separar las pérdidas renales de las extrarrenales. La diabetes insípida (central o nefrogénica) produce 3 a 20 L/día de orina diluida, con polidipsia.
Déficit de agua = agua corporal total × [(Na sérico / 140) − 1].
El agua corporal total es 60% del peso en el hombre joven y 50% en la mujer joven; en el adulto mayor, 50% en el hombre y 45% en la mujer.
Por ejemplo, una mujer de 60 kg con sodio de 168: 0.5 × 60 × (168/140 − 1) = 6 litros.
Qué hacer primero
En cualquier hipovolemia, administra primero soluciones isotónicas para restablecer la perfusión, antes de corregir la hipernatremia.
Tratamiento según la GPC
- Pérdida de agua libre: solución glucosada al 5%, que se comporta como agua libre.
- Hipervolémica: glucosada al 5% más diurético de asa para inducir natriuresis.
- Suma al cálculo las pérdidas insensibles y continuas, y trata la causa.
Ritmo de corrección:
| Tipo | Ritmo |
|---|---|
| Aguda (< 48 h) | Rápida: 2-3 mmol/L por hora, máximo 12 mmol/L al día (10 en el adulto mayor) |
| Crónica (> 48 h) | Lenta: 0.5 mmol/L por hora, máximo 8-10 mmol/L al día |
Por qué el límite: en la hipernatremia crónica el cerebro ya se adaptó, y la corrección rápida causa edema cerebral, herniación y muerte. Si una hipernatremia crónica se agudiza, la agudización también requiere corrección aguda. En la diabetes insípida, el objetivo primario es disminuir el gasto urinario.
Cuándo referir
Maneja en el hospital, con sodio seriado, la hipernatremia severa, sintomática o con inestabilidad hemodinámica. Atiende en terapia intensiva al paciente crítico; si requiere terapia de reemplazo renal, la corrección se ajusta a ella.
Lo que el ENARM pregunta
- Anciana dependiente con fiebre, deshidratación y sodio de 163: hipernatremia severa, crónica e hipovolémica.
- Primero cristaloide isotónico, luego glucosada al 5%.
- Bajar el sodio no más de 8-10 mmol/L al día en la crónica.
- Calcular el déficit de agua.