Definición y a quién afecta
La enfermedad de la válvula mitral incluye la estenosis mitral, la insuficiencia mitral y la doble lesión. En México, la principal causa de estenosis mitral sigue siendo la fiebre reumática. La insuficiencia mitral orgánica crónica puede ser también degenerativa (prolapso) o isquémica. Los síntomas de estenosis aparecen cuando el área valvular baja de 2.5 cm²; con un área mayor de 1.5 cm² el paciente suele estar asintomático en reposo, pero tiene disnea de esfuerzo.
Cómo se diagnostica
| Lesión | Auscultación según la GPC | Radiografía y ECG |
|---|---|---|
| Estenosis mitral pura | Ritmo de Duroziez: primer ruido brillante, sístole limpia, chasquido de apertura y retumbo con refuerzo presistólico; 2P reforzado si hay hipertensión pulmonar | Crecimiento de aurícula izquierda y ventrículo derecho; ritmo sinusal o fibrilación auricular |
| Insuficiencia mitral | Primer ruido disminuido, soplo holosistólico, punta desplazada abajo y a la izquierda; 2P reforzado | Cardiomegalia a expensas de cavidades izquierdas |
| Doble lesión | Primer ruido variable, soplo holosistólico y retumbo | Mixta |
El ecocardiograma transtorácico es el estudio clave: mide la gravedad, la función y el diámetro del ventrículo izquierdo, la presión pulmonar y la morfología valvular. El transesofágico busca trombo en la aurícula izquierda y mide la insuficiencia en el candidato a valvuloplastia, o se usa cuando la ventana transtorácica es mala.
Gravedad de la estenosis:
- Moderada: gradiente transmitral de 5 a 10 mmHg, presión sistólica pulmonar de 30 a 50 mmHg y área de 1 a 1.5 cm².
- Grave: gradiente mayor de 10 mmHg, presión pulmonar mayor de 50 mmHg y área menor de 1 cm².
La fiebre reumática aguda se diagnostica con los criterios de Jones modificados: 2 mayores, o 1 mayor y 2 menores. Los mayores son carditis, poliartritis, corea, eritema marginado y nódulos subcutáneos.
Qué hacer primero
Ante sospecha de valvulopatía, el primer nivel solicita ECG, radiografía y ecocardiograma y envía al cardiólogo. En la estenosis con congestión usa diuréticos y nitratos. Si hay fibrilación auricular con respuesta rápida, controla la frecuencia con digoxina, betabloqueador o verapamilo/diltiazem; en la insuficiencia mitral crónica con fibrilación auricular, crónica o paroxística, agrega anticoagulación oral con cumarínicos.
Tratamiento según la GPC
Estenosis mitral:
- Valvuloplastia mitral percutánea con balón en estenosis pura con anatomía favorable, moderada o grave, en clase funcional II a IV, sin trombo auricular ni insuficiencia mitral moderada. También en la asintomática con presión pulmonar mayor de 50 mmHg en reposo o mayor de 60 mmHg en ejercicio.
- No está indicada en la estenosis leve, ni con insuficiencia moderada a grave o trombo auricular.
- Cirugía (reparación si es posible) cuando no se puede hacer la valvuloplastia. La comisurotomía cerrada no está indicada.
Insuficiencia mitral (Algoritmo 3):
- Cirugía mitral en la insuficiencia grave sintomática y en clase funcional II a IV sin daño ventricular grave, prefiriendo la reparación sobre la sustitución en un centro con experiencia.
- En la grave asintomática, opera si la FEVI baja de 60%, la presión pulmonar supera 50 mmHg o aparece fibrilación auricular. Con FEVI mayor de 60%, presión pulmonar menor de 50 mmHg y ritmo sinusal, vigila.
- Con FEVI mayor de 30% y diámetro sistólico final menor de 55 mm, todavía se opera. Con FEVI menor de 30% y diámetro sistólico mayor de 55 mm, el pronóstico es malo: manejo médico y valorar trasplante.
Prótesis mecánica: anticoagulación con cumarínicos e INR de 2 a 3.5.
Cuándo referir
- Primer nivel: con la sospecha, pide apoyo diagnóstico; con el diagnóstico integral, envía a cardiología de segundo nivel.
- Del segundo al tercer nivel: si se requiere hemodinamia o cirugía, o no hay cardiólogo.
- Todo operado de válvula requiere seguimiento cardiológico de por vida; el segundo nivel controla anticoagulación y profilaxis de fiebre reumática y endocarditis.
- Profilaxis secundaria de fiebre reumática: penicilina G benzatínica 1 200 000 U IM cada 4 semanas en mayores de 27 kg.
Lo que el ENARM pregunta
- Distinguir la estenosis (chasquido y retumbo) de la insuficiencia (soplo holosistólico).
- Valvuloplastia con balón como tratamiento de la estenosis mitral pura con anatomía favorable.
- Reparación mitral en la insuficiencia grave sintomática con función ventricular conservada.
- Control de frecuencia y anticoagulación en la fibrilación auricular.