Definición y a quién afecta
La enfermedad articular del lupus eritematoso sistémico (LES) incluye artralgias, afección periarticular (tenosinovitis, tendinitis, lesiones ligamentarias) y artritis. La artralgia (dolor articular sin sinovitis objetiva, persistente, transitorio o migratorio) es la manifestación más frecuente del LES. La artritis aparece en 69 a 95% de los pacientes, suele estar presente al diagnóstico y afecta sobre todo metacarpofalángicas, interfalángicas y rodillas.
La afección articular abarca la artritis clásica (tradicionalmente no erosiva con deformidades reductibles), la artropatía de Jaccoud (deformidades por subluxaciones tendinosas no erosivas, 2.8-4.3%) y formas erosivas; la sobreposición con artritis reumatoide (rhupus) se estima en 0.01-2% y se asocia a anti-CCP.
Cómo se diagnostica
Diferencia la artralgia de la sinovitis objetiva en la exploración y clasifica el patrón: artralgia sin inflamación, artropatía inflamatoria no erosiva, erosiva no deformante, deformante erosiva o deformante no erosiva (Jaccoud). Radiografía y ultrasonido muestran erosiones y tendinitis que antes se pasaban por alto. Evalúa también la actividad global del lupus y la afección de otros órganos, porque cambian el tratamiento.
Qué hacer primero
Con síntomas articulares aislados e intermitentes, los AINE son la primera línea, por periodos cortos y con vigilancia estrecha; su toxicidad gastrointestinal y renal es una contraindicación relativa en pacientes con afección de esos órganos. La infiltración intraarticular de esteroide sirve en la artritis persistente y localizada.
Tratamiento según la GPC
- Artritis que no responde a AINE, o síntomas graves o recurrentes: prednisona a dosis bajas (10 mg/día o menos) por el menor tiempo posible, más un antimalárico. El esteroide también sirve de puente mientras actúa otro inmunosupresor. Limitar la dosis reduce osteoporosis, catarata, infecciones y necrosis avascular.
- Antimaláricos (hidroxicloroquina, cloroquina): previenen exacerbaciones y aumentan la sobrevida. Tras 12 semanas reducen los episodios articulares y permiten bajar la prednisona (82% con cloroquina contra 25% con placebo). Mantenlos aun en remisión o con actividad leve, para evitar recaídas.
- Metotrexato (7.5 mg/semana, hasta 20 mg/semana) con antimalárico: en la afección articular refractaria o corticodependiente, con contraindicación a antimaláricos o como ahorrador de esteroide.
- Si falla o no se tolera: ciclosporina, azatioprina o micofenolato. En la enfermedad refractaria grave, terapia biológica (rituximab, belimumab, entre otros).
| Antimalárico | Lo que pide la GPC |
|---|---|
| Hidroxicloroquina | No exceder 400 mg/día; dosis tóxica > 6.5 mg/kg/día de peso ideal |
| Cloroquina | No exceder 300 mg/día de base; dosis tóxica > 3 mg/kg/día |
| Examen oftalmológico basal | Campimetría y fondo de ojo; descarta maculopatía |
| Seguimiento oftalmológico | Anual; suspender ante cambios iniciales de toxicidad |
En pacientes de baja estatura calcula la dosis con el peso ideal. La toxicidad de los antimaláricos es infrecuente, leve y casi siempre reversible; los depósitos corneales (90% con cloroquina, 5% con hidroxicloroquina) no se relacionan con daño retiniano. La primera manifestación del daño retiniano es la premaculopatía reversible; con uso persistente aparece el "ojo de buey". Ten precaución con la deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa por riesgo de hemólisis.
Cuándo referir
La GPC está dirigida a segundo y tercer nivel: el paciente con LES articular lo maneja reumatología. Refiere al oftalmólogo antes de iniciar el antimalárico y cada año, y de inmediato ante cambios visuales. Envía a tercer nivel la afección refractaria que requiere inmunosupresores o biológicos.
Lo que el ENARM pregunta
- Prednisona de 10 mg/día o menos más hidroxicloroquina cuando el AINE no basta.
- El examen oftalmológico basal con campimetría y fondo de ojo.
- Mantener la hidroxicloroquina en remisión.
- El tope de 400 mg/día o 6.5 mg/kg/día de peso ideal.