Definición y a quién afecta
Esta GPC cubre dos frentes: la hipertensión del adulto mayor y la hipertensión secundaria por hiperaldosteronismo primario, síndrome de Cushing y feocromocitoma, además del paciente con diabetes. En el anciano, el objetivo del tratamiento es mantener una vida libre de discapacidad y maximizar la calidad de vida.
Sospecha hipertensión secundaria cuando la presión no se controla pese a 3 fármacos con buen apego, aparece en un paciente joven, se acompaña de hipopotasemia o tiene crisis paroxísticas.
Cómo se diagnostica
El esfigmomanómetro con técnica estandarizada es la prueba de escrutinio de elección; mide la presión en toda consulta. Una hipopotasemia sugiere aldosteronismo, hipertiroidismo o uso de diuréticos; una hiperpotasemia, daño renal.
| Sospecha | Primer estudio según la GPC | Siguiente paso |
|---|---|---|
| Hiperaldosteronismo primario | Relación aldosterona/actividad de renina plasmática en todo caso sospechoso; > 30 sugiere el diagnóstico | Supresión salina, 18-hidroxicorticosterona, imagen y muestreo de venas suprarrenales (segundo y tercer nivel) |
| Síndrome de Cushing | Cortisol urinario y supresión con dexametasona | Resonancia para localizar el sitio productor |
| Feocromocitoma | Catecolaminas y metanefrinas en suero y orina | Resonancia o tomografía abdominal: alta sensibilidad para nódulos > 1 cm en la médula suprarrenal |
Una prueba bioquímica positiva no siempre es feocromocitoma, porque otras condiciones elevan las catecolaminas; por eso se confirma con imagen.
Qué hacer primero
En el adulto mayor, el algoritmo confirma la cifra en 3 ocasiones distintas. Con 160/100 mmHg o más, inicia fármacos de inmediato; con 140-159/90-99 mmHg, inicia cambios de estilo de vida y agrega fármacos si el riesgo cardiovascular es de 20% o más o hay daño a órgano blanco. Estilo de vida: sodio de 2.5 a 3 g/día, 5 a 7 porciones de frutas y verduras, índice de masa corporal de 20-25 kg/m², alcohol de 3 unidades al día o menos en hombres y 2 o menos en mujeres, y ejercicio aeróbico de 30-60 minutos de 3 a 5 días por semana. Evita el ejercicio isométrico. Bajar 1 kg reduce la presión cerca de 1 mmHg.
Tratamiento según la GPC
- Meta general: menos de 140/90 mmHg. Con diabetes, cardiopatía isquémica, ictus previo o anticoagulación: 130/80 mmHg o menos.
- En mayores de 55 años inicia con tiazida o calcioantagonista; las tiazidas son primera línea en el adulto mayor. Los mayores de 80 años reciben el mismo tratamiento, cuidando comorbilidad y polifarmacia.
- Los betabloqueadores no son terapia inicial preferente; no los retires bruscamente.
- Diabetes, proteinuria, disfunción ventricular o insuficiencia renal sin estenosis renal: IECA, o ARA II si no los tolera.
- Hiperaldosteronismo: controla la presión mientras se define la cirugía; puedes agregar espironolactona. El adenoma bien definido se extirpa por laparoscopia.
- Cushing: la mayoría se trata con resección quirúrgica del sitio productor. Si persiste el hipercortisolismo, ketoconazol; la hipertensión residual se trata con antihipertensivos.
- Feocromocitoma: control de la presión y expansión de volumen con alfabloqueador (prazosina) y calcioantagonistas; el betabloqueador solo después del alfabloqueo. El tratamiento eficaz es la resección.
- Presión mayor de 220/120 mmHg con síntomas agudos en el ictus: antihipertensivos parenterales de acción corta.
Cuándo referir
- Sospecha de hipertensión secundaria: segundo nivel; tercer nivel si no hay recursos para completar el diagnóstico.
- Paciente que requiere un cuarto fármaco con sospecha clínica de causa secundaria: segundo nivel.
- Con 3 fármacos o con ARA II, vigila cada mes para referir a tiempo.
- Controlado: contrarreferencia; mide la presión al menos una vez al mes en primer nivel y revisión anual en segundo o tercer nivel.
Lo que el ENARM pregunta
- Relación aldosterona/renina como prueba inicial del hiperaldosteronismo.
- Metanefrinas como primer paso ante crisis de cefalea, palpitaciones y diaforesis.
- Alfabloqueo antes que betabloqueo en el feocromocitoma.
- Tiazida o calcioantagonista como inicio en el hipertenso de 55 años o más.