Definición y a quién afecta
La ascitis es la acumulación patológica de líquido en la cavidad peritoneal. Cerca de 85% de los pacientes con ascitis tienen cirrosis; el 15% restante tiene causas ajenas al hígado. Resulta de la hipertensión portal, la vasodilatación arterial esplácnica que reduce el volumen arterial efectivo, la activación de factores vasoconstrictores y antinatriuréticos que retienen sodio y agua, y la hipoalbuminemia. Aparece cuando el sodio que consumes supera al que excretas. Cerca de 50% de los pacientes con cirrosis compensada desarrolla ascitis en los primeros 10 años.
Cómo se diagnostica
Los síntomas son aumento del perímetro abdominal, distensión, aumento rápido de peso, saciedad temprana, disnea, ortopnea, dolor en flancos, anorexia y pirosis. La matidez desplazable en flancos se percibe con más de 1500 mL de líquido libre. El ultrasonido detecta volúmenes pequeños y localiza el sitio para puncionar, en especial en obesos o en abdómenes operados.
La paracentesis con análisis del líquido es el método más rápido y efectivo para orientar la causa. Pide:
- Citometría con diferencial y proteínas totales.
- Gradiente de albúmina sérica-ascítica: albúmina sérica menos albúmina del líquido, del mismo día. Un valor de 1.1 g/dL o más sugiere hipertensión portal.
- Si sospechas infección, siembra el líquido a la cabecera del paciente en frascos de hemocultivo.
- Glucosa y DHL del líquido para buscar peritonitis secundaria (perforación de víscera hueca o cirugía previa).
En sangre: anemia normocítica de enfermedad crónica, tiempo de protrombina e hipoalbuminemia para estimar la insuficiencia hepática; una creatinina mayor de 1.5 mg/dL sin enfermedad renal previa hace sospechar síndrome hepatorrenal.
Qué hacer primero
Todo paciente con ascitis se refiere a Medicina Interna. En el segundo nivel se hace la paracentesis en el cuadrante inferior izquierdo, se estudia el líquido y se inicia el manejo. Desde el principio evalúa la inclusión en un programa de trasplante hepático.
Tratamiento según la GPC
Ascitis grado 2 (primera línea):
| Medida | Dosis de la GPC |
|---|---|
| Restricción de sodio | 5.2 g de cloruro de sodio al día |
| Espironolactona | 100 mg VO por la mañana; máximo 400 mg/día |
| Furosemida | 40 mg VO por la mañana; máximo 160 mg/día |
| Ajuste de diuréticos | Cada 3 a 7 días |
| Pérdida de peso máxima | 0.5 kg/día sin edema; 1 kg/día con edema periférico |
| Ginecomastia | Cambiar espironolactona por amilorida 5-30 mg/día |
- La restricción de líquidos solo hace falta con hiponatremia, por debajo de 120-125 mEq/L.
- Suspende los diuréticos y pasa a opciones de segunda línea si aparece encefalopatía, sodio menor de 120 mEq/L pese a restringir líquidos o creatinina mayor de 2.0 mg/dL.
- Ascitis grado 3: paracentesis evacuadora, sin extraer más de 4 litros.
- Ascitis refractaria: paracentesis seriadas y valorar derivación portosistémica intrahepática (TIPS).
- Síndrome hepatorrenal tipo I: albúmina con vasoactivos (octreótido y midodrina).
Peritonitis bacteriana espontánea (más de 250 células/mm³ en el líquido):
- Hospitaliza.
- Albúmina IV 1.5 g/kg el día 1 y 1 g/kg el día 3.
- Cefotaxima 2 g IV cada 8 horas, u ofloxacino 400 mg VO cada 12 horas, por 5 a 10 días, mientras llega el cultivo.
- Al sobrevivir: profilaxis prolongada con TMP-SMX, ofloxacino o norfloxacino 400 mg cada 12 horas.
Cuándo referir
- Si no se obtiene líquido o hay complicaciones, envía al tercer nivel.
- Sin complicaciones ni necesidad de hospitalizar, contrarrefiere al primer nivel para seguimiento.
- El tercer nivel valora trasplante hepático y derivación portosistémica con TIPS o cirugía.
Lo que el ENARM pregunta
- Interpretar el gradiente de albúmina: 1.1 g/dL o más es hipertensión portal.
- Espironolactona 100 mg con furosemida 40 mg y 5.2 g de sal al día.
- El corte de 250 polimorfonucleares/mm³ para peritonitis bacteriana espontánea y la albúmina 1.5 y 1 g/kg.
- No extraer más de 4 litros en una paracentesis según esta GPC.