Definición y a quién afecta
La pielonefritis aguda (PNA) es la inflamación del parénquima y del sistema colector del riñón por un proceso infeccioso, que se corrobora con un urocultivo de al menos 10 000 UFC/mL y síntomas compatibles. La GPC llama no complicada a la causada por un patógeno típico en una persona inmunocompetente con anatomía y función renal normales. Es complicada cuando existen factores que aumentan la susceptibilidad o disminuyen la respuesta: anomalías anatómicas, litiasis, catéter de nefrostomía, inmunocompromiso o embarazo.
Cómo se diagnostica
Sospecha PNA en el paciente con síntomas urinarios (disuria, polaquiuria, urgencia) que además tiene fiebre mayor de 38 °C, escalofríos, náusea, vómito, dolor lumbar o hiperestesia del ángulo costovertebral. Piensa en PNA subclínica cuando una infección urinaria baja no responde al tratamiento. En el adulto mayor el diagnóstico exige una evaluación clínica completa.
- El urocultivo es el estándar de oro; toma urocultivo y antibiograma y deja que guíen el cambio de antibiótico.
- El uroanálisis busca piuria y hematuria. En la tira reactiva, nitritos o esterasa leucocitaria positivos dan alta probabilidad de infección.
- Imagen: evalúa el tracto urinario superior con ultrasonido para descartar obstrucción o litiasis, sobre todo si hay factores de riesgo de complicación.
Qué hacer primero
Decide si el paciente puede tratarse por vía oral. El algoritmo pregunta: ¿tiene náusea, vómito o sepsis?
| Situación | Manejo según el algoritmo |
|---|---|
| PNA leve, tolera la vía oral | Ambulatorio; antibiótico oral 7-14 días |
| Sepsis, deshidratación o intolerancia a la vía oral | Hospitalizar; antibiótico parenteral 1-3 días y luego completar el esquema |
| Sin mejoría a las 72 h | Hospitalizar al ambulatorio, revisar cultivos y sensibilidad, evaluación urológica |
| Factores de riesgo (anatomía anormal, litos, nefrostomía, inmunocompromiso) | Urocultivo y antibiograma; interconsulta a urología o ginecología |
Tratamiento según la GPC
- PNA leve: fluoroquinolona oral durante 7 días.
- Si las fluoroquinolonas no están indicadas, usa cefalosporinas. Si la tinción de Gram muestra un grampositivo, sirve una aminopenicilina con inhibidor de betalactamasa.
- PNA grave hospitalizada: tratamiento parenteral según la susceptibilidad local con fluoroquinolona (ciprofloxacino o levofloxacino), cefalosporina de tercera generación o aminopenicilina o acilaminopenicilina con inhibidor de betalactamasa. El algoritmo agrega los aminoglucósidos como opción en el paciente hospitalizado.
- Hombres: tratamiento más prolongado, de preferencia con fluoroquinolona, porque la próstata participa con frecuencia como fuente de infección.
- Toma un urocultivo de control a los 4 días de iniciado el antibiótico o 10 días después de terminarlo.
La guía rápida no indica dosis por fármaco; lo que evalúa es la elección del grupo y la vía.
Cuándo referir
- Si a las 72 horas de antibiótico no hay mejoría clínica, hospitaliza, revisa cultivo y sensibilidad y solicita evaluación urológica para buscar abscesos renales o perinefríticos u obstrucción.
- Refiere a urología o ginecología al paciente con factores que incrementan la susceptibilidad: anomalías anatómicas, litos o nefrostomía, o inmunocompromiso.
- Si una mujer sigue sintomática después de un curso completo de tratamiento, investiga la causa.
Lo que el ENARM pregunta
- Reconocer la PNA complicada (diabetes descontrolada, sepsis, litiasis, embarazo) y hospitalizar con antibiótico intravenoso.
- Ultrasonido renal como estudio de imagen inicial para descartar obstrucción.
- La conducta ante fiebre persistente a las 72 horas pese a un germen sensible: buscar absceso u obstrucción con estudios adicionales y urología.
- Fluoroquinolona oral 7 días en la PNA leve ambulatoria.