Definición y a quién afecta
La endocarditis infecciosa es una infección intracardiaca activa, casi siempre bacteriana, cuya lesión característica es la vegetación. Puede asentarse en una o más válvulas y extenderse a cuerdas tendinosas, endocardio, miocardio o pericardio. La GPC del IMSS reporta una mortalidad de 15 a 20%, que llega a casi 40% al año, y una mortalidad hospitalaria de hasta 26%.
Afecta sobre todo a pacientes con cardiopatía reumática, cardiopatías congénitas, prótesis valvulares, dispositivos intracardiacos (marcapasos, desfibriladores), hemodiálisis y uso de drogas intravenosas. En la endocarditis izquierda de válvula nativa los gérmenes son Streptococcus viridans (50%), S. bovis (25%), Enterococcus faecalis (10%) y S. epidermidis (2-5%). La de válvula protésica tardía, más de 12 meses después de la cirugía, se parece a la nativa en su etiología.
Cómo se diagnostica
La fiebre es el signo principal y aparece hasta en 90% de los casos. Busca falla cardiaca izquierda por destrucción valvular o rotura de cuerda tendinosa, y manifestaciones periféricas: petequias, hemorragias en astilla, manchas de Roth, nódulos de Osler y manchas de Janeway.
Hemocultivos: toma tres grupos de muestras en intervalos de 30 a 60 minutos dentro de 24 horas, de distintos sitios de venopunción, con al menos 10 mL de sangre por frasco. Incluye medios aerobios y anaerobios, y repite hemocultivos durante el tratamiento para vigilar la respuesta. El hemocultivo puede salir negativo hasta en 31% de los casos.
Ecocardiograma: hazlo en cuanto sospeches el diagnóstico. Si el primero no muestra vegetaciones y la clínica es evidente, repítelo a los 7-10 días. El transesofágico se recomienda aunque el transtorácico ya muestre la vegetación, porque detecta mejor los abscesos y mide mejor la lesión.
| Criterios (Duke modificados, en la GPC) | Contenido |
|---|---|
| Mayor | Hemocultivo positivo persistente para germen típico en 2 muestras separadas más de 12 h |
| Mayor | Serología positiva para Coxiella burnetii |
| Mayor | Ecocardiograma con vegetación, absceso o nueva dehiscencia protésica |
| Menores | Fiebre, fenómenos vasculares, fenómenos inmunológicos, evidencia serológica de infección |
| Definitivo | 2 mayores; 1 mayor + 3 menores; o 5 menores |
| Probable | 1 mayor + 1 menor; o 3 menores |
Qué hacer primero
Hospitaliza, toma los tres grupos de hemocultivos antes del antibiótico y solicita ecocardiograma, electrocardiograma de 12 derivaciones seriado, telerradiografía de tórax, y urea y creatinina periódicas por riesgo de embolia séptica o nefrotoxicidad.
Tratamiento según la GPC
El antibiótico eficaz es el principal factor de éxito y la cirugía no elimina la necesidad de completarlo.
- Estreptococo beta hemolítico (A, B, C, D, G), viridans o neumococo: penicilina G por 4 semanas, o 2 semanas si se combina con un aminoglucósido.
- Mismo germen en alérgico a la penicilina: vancomicina por 4 semanas.
- Estafilococo resistente a penicilina en válvula nativa: vancomicina por 6 semanas.
- Bacilos gramnegativos: ampicilina o cefalosporina de tercera generación más aminoglucósido, 4 semanas.
- Hongos: anfotericina B más azoles.
Cirugía indicada en endocarditis activa de válvula nativa con insuficiencia cardiaca por estenosis o insuficiencia valvular; con insuficiencia aórtica o mitral y presión diastólica final o auricular izquierda elevada; por hongos o gérmenes muy resistentes; o con bloqueo cardiaco, absceso anular o aórtico, o fístulas. En prótesis: falla cardiaca, dehiscencia, obstrucción o regurgitación creciente, o absceso. Pospón la cirugía al menos 1 mes tras una hemorragia intracraneal.
Cuándo referir
Envía al tercer nivel a todo paciente con sospecha para completar estudios y recibir tratamiento médico o quirúrgico; el primer nivel hace el seguimiento al egreso. Repite el ecocardiograma ante cualquier complicación nueva: soplo, embolia, fiebre persistente, insuficiencia cardiaca refractaria o bloqueo AV.
Lo que el ENARM pregunta
- La técnica correcta de hemocultivos: 3 grupos, 30-60 minutos, 24 horas, venas distintas, sin esperar el pico febril.
- Penicilina G por 4 semanas para viridans sensible.
- Operar sin esperar a terminar el antibiótico cuando hay insuficiencia cardiaca por daño valvular.
- Profilaxis en procedimientos dentales que manipulan encía o región periapical en pacientes de alto riesgo: prótesis valvular, endocarditis previa, cardiopatía cianógena no reparada. No se recomienda para endoscopia o colonoscopia sin infección.