Definición y a quién afecta
La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad inflamatoria, crónica, autoinmune y sistémica de causa desconocida. Su órgano blanco es la membrana sinovial y produce poliartritis simétrica de articulaciones pequeñas y grandes, con posible daño sistémico en cualquier momento. La GPC insiste en que la artritis de inicio reciente es una prioridad diagnóstica: el daño articular grave e irreversible ocurre en los primeros años.
Cómo se diagnostica
Sospecha AR de inicio reciente cuando hay síntomas de al menos 6 semanas y menos de 12 meses de evolución con:
- 3 o más articulaciones inflamadas, con artritis de manos (IFP, MCF, carpos).
- Rigidez matutina de 30 minutos o más.
- Dolor a la compresión de metacarpofalángicas y metatarsofalángicas (signo de Morton), con afección simétrica.
Los criterios ACR de 1987 tienen sensibilidad de 75-95% y especificidad de 73-95% en AR establecida; la AR es probable con 4 o más de los 7 criterios. El anti-CCP en un paciente con artritis corrobora el diagnóstico, pero un resultado negativo no lo excluye. Factor reumatoide y anti-CCP juntos alcanzan un valor predictivo positivo de 100%.
En la AR temprana busca los factores predictivos de enfermedad persistente y erosiva: rigidez matutina de 1 hora o más, artritis de 3 o más articulaciones, factor reumatoide, anti-CCP y erosiones en radiografías de manos y pies.
Qué hacer primero
- Primera evaluación: historia clínica, exploración completa y al menos biometría hemática, transaminasas, VSG y examen general de orina.
- Basales y cada 3 meses: biometría, VSG y PCR, transaminasas, fosfatasa alcalina, creatinina y examen general de orina.
- Radiografías de manos y pies (posteroanterior y oblicua comparativas), columna cervical y tórax a todos; repite manos y pies cada año en los primeros 3 años.
- Mide la actividad con articulaciones dolorosas y tumefactas, escala visual análoga de 10 cm, reactantes y DAS; la función con el HAQ.
Tratamiento según la GPC
Todo paciente con diagnóstico definitivo inicia tratamiento específico en no más de 1 mes. El objetivo de los FARME es la remisión.
| Fármaco | Dosis que da la GPC |
|---|---|
| Metotrexato (elección) | Inicio 7.5-15 mg semanales; subir a 20-25 mg semanales a los 3-4 meses; agregar ácido fólico |
| Leflunomida | 20 mg al día; carga opcional de 100 mg al día por 3 días |
| Sulfasalazina | 500 mg al día, +500 mg cada semana hasta 2 g al día; máximo 3000 mg al día |
| Infliximab | 3 mg/kg por infusión, sin pasar de 6 mg/kg |
| Adalimumab | 40 mg cada 2 semanas con metotrexato |
| Rituximab | 1000 mg en 2 dosis separadas 15 días |
- Si no responde a metotrexato a dosis máxima, o hay toxicidad, cambia o agrega leflunomida, sulfasalazina o un anti-TNF. Si es refractario, asegura biodisponibilidad con metotrexato subcutáneo.
- Sin factores de mal pronóstico puedes iniciar con antipalúdicos o sulfasalazina.
- AINE: alivian dolor e inflamación, pero nunca solos ni en lugar de un FARME. Usa dosis máxima al menos una semana antes de declarar falla, no combines dos AINE y evítalos con riesgo cardiovascular alto.
- Glucocorticoides orales a dosis bajas: terapia puente, siempre con un FARME, nunca en monoterapia. Si duran más de 3 meses, agrega calcio y vitamina D. Infiltración intraarticular: no más de 3 al año por articulación, con 30 a 90 días entre ellas.
- Anti-TNF: indicados tras falla a metotrexato de al menos 3 meses a dosis óptima, siempre combinados con metotrexato; la meta es DAS28 < 3. Antes pide radiografía de tórax, PPD y serología para hepatitis B y C.
Cuándo referir
Refiere al reumatólogo a todo paciente con artritis de más de 3 articulaciones, idealmente dentro de las 6 semanas del inicio. Toda artritis de más de 4 semanas va a atención especializada; si sospechas artritis séptica, el envío es inmediato. La terapia biológica la indica y vigila el reumatólogo.
Lo que el ENARM pregunta
- Los cinco factores de mal pronóstico de la AR temprana.
- Metotrexato semanal con ácido fólico como FARME de elección, con escalada gradual.
- El plazo de 1 mes para iniciar el FARME.
- Que el AINE y el esteroide no sustituyen al FARME.
- Escrutinio de tuberculosis y hepatitis antes de un biológico; el rituximab está contraindicado en hepatitis B.