Definición y a quién afecta
La enfermedad hepática grasa no alcohólica (EHGNA) es la acumulación excesiva de grasa en el hígado en forma de triglicéridos (esteatosis, más de 5% de los hepatocitos), de origen multifactorial. Comprende:
- Hígado graso no alcohólico: esteatosis simple, de curso relativamente benigno.
- Esteatohepatitis no alcohólica: esteatosis con inflamación y daño hepatocelular (balonización), con o sin fibrosis, con potencial de progresar a cirrosis y hepatocarcinoma.
Es una de las hepatopatías más comunes del mundo; su prevalencia aumentó de 2.8% a 46% con la epidemia de obesidad y diabetes, y en 2008 representó 75% de las enfermedades hepáticas crónicas. Los hispanos tienen el mayor riesgo y México tiene uno de los niveles de obesidad más altos.
Factores de alto riesgo: obesidad, diabetes, dislipidemia, síndrome metabólico y etnia (hispanos, japoneses). También ovario poliquístico, hipotiroidismo, apnea del sueño, hipopituitarismo e hipogonadismo. La EHGNA es un factor de riesgo cardiovascular independiente.
Nota de actualización: los consensos recientes la llaman enfermedad hepática esteatósica asociada a disfunción metabólica (MASLD); la GPC de 2014 usa el nombre anterior.
Cómo se diagnostica
La mayoría tiene 40 a 50 años y está asintomática; algunos con esteatohepatitis refieren fatiga y dolor vago en el hipocondrio derecho. Se detecta casi siempre por elevación incidental de aminotransferasas o esteatosis en una imagen.
- Laboratorio: aminotransferasas con elevación leve a moderada (niveles normales no la excluyen), AST/ALT menor de 1, fosfatasa alcalina hasta 2-3 veces, albúmina y bilirrubina normales, ferritina a veces elevada. Una AST/ALT mayor de 2 sugiere enfermedad alcohólica.
Para el diagnóstico se requiere:
- Hígado graso demostrado por imagen o biopsia.
- Exclusión de consumo significativo de alcohol.
- Exclusión de otras causas de esteatosis (hepatitis C genotipo 3, Wilson, fármacos como amiodarona, metotrexato, tamoxifeno y esteroides, nutrición parenteral, inanición).
- Exclusión de otras hepatopatías crónicas coexistentes.
| Estudio | Lo que dice la GPC |
|---|---|
| Ultrasonido | Primera elección; sensibilidad 60-94%, especificidad 66-97% (baja con obesidad mórbida) |
| TAC y resonancia | Detectan esteatosis, no esteatohepatitis ni fibrosis |
| Biopsia hepática | Estándar de oro para esteatohepatitis y fibrosis; considérala con riesgo alto (síndrome metabólico o diabetes con PFH anormales, AST mayor que ALT, trombocitopenia, hipoalbuminemia) |
No biopsies la esteatosis incidental en un paciente asintomático con pruebas normales; en él solo trata los factores metabólicos.
Qué hacer primero
Trata la enfermedad hepática y las condiciones metabólicas (obesidad, dislipidemia, resistencia a la insulina, diabetes) y evita el consumo significativo de alcohol.
Tratamiento según la GPC
- Pérdida de peso de al menos 3 a 5% para mejorar la esteatosis; 10% o más se asocia con remisión en 97%. Programa de reducción de peso guiado por nutriólogo.
- Ejercicio aeróbico y de resistencia: reduce la grasa hepática y visceral y mejora la sensibilidad a la insulina.
- Fármacos solo en esteatohepatitis: pioglitazona 30 mg/día (estudiada en diabetes o glucosa alterada); vitamina E 800 UI/día como primera línea en no diabéticos con esteatohepatitis comprobada por biopsia. Ninguna mejora la fibrosis.
- Metformina no se recomienda como tratamiento específico; el ácido ursodesoxicólico no supera al placebo.
Cuándo referir
Al segundo nivel (Medicina Interna o Gastroenterología) todo paciente con hígado graso por imagen más elevación de ALT y AST. El hígado graso sin esteatohepatitis por biopsia puede seguirse en primer nivel con ALT y AST cada 6 meses. Seguimiento: factores metabólicos y riesgo cardiovascular cada 6 meses; ultrasonido, PFH y marcadores de resistencia a la insulina cada 6 meses; no repetir biopsia antes de 5 años. Busca várices y hepatocarcinoma en la cirrosis.
Lo que el ENARM pregunta
- Los cuatro requisitos diagnósticos.
- El ultrasonido como primer estudio.
- Bajar 3-5% de peso con dieta y ejercicio como tratamiento inicial.
- AST/ALT menor de 1 en EHGNA y mayor de 2 en la alcohólica.