Definición y a quién afecta
El hipotiroidismo primario es la producción insuficiente de hormona tiroidea por falla de la propia glándula: TSH elevada con T4 libre baja. El subclínico es la TSH elevada con T4 libre normal. Es más frecuente en mujeres y en personas con autoinmunidad.
Cómo se diagnostica
Las manifestaciones clínicas no son específicas ni hay signos patognomónicos, por eso el diagnóstico requiere la TSH. Solicita TSH y T4 libre en la población de riesgo:
- Síntomas o signos de hipotiroidismo (cansancio, estreñimiento, aumento de peso, intolerancia al frío, alteraciones menstruales, piel seca) o tiroides anormal a la palpación.
- Enfermedad endocrina autoinmune (diabetes tipo 1, insuficiencia suprarrenal u ovárica) o no endocrina (vitíligo, artritis reumatoide, lupus, Sjögren, enfermedad celiaca, esclerosis múltiple).
- Radiación de cuello, cirugía o enfermedad tiroidea previa.
- Enfermedad psiquiátrica o fármacos como litio, amiodarona e interferón alfa.
- Síndromes de Turner y de Down, apnea obstructiva del sueño.
- Laboratorio alterado: hiponatremia, anemia, hiperprolactinemia, hipercolesterolemia o CPK elevada.
Haz tamizaje con TSH a partir de los 60 años, sobre todo en mujeres. En mayores de 80 años, una TSH de hasta 7.5 mUI/L se considera normal. No pidas ultrasonido tiroideo de rutina; resérvalo para nódulo o crecimiento de la glándula a la palpación.
Qué hacer primero
Confirma con TSH y T4 libre, identifica si es primario o subclínico y valora edad y comorbilidad cardiovascular antes de elegir la dosis.
Tratamiento según la GPC
La levotiroxina es el tratamiento de elección por eficacia, seguridad, buena absorción, vida media larga y bajo costo. No se recomienda la combinación con liotironina como primera línea, ni la levotiroxina para bajar de peso en obesos sin hipotiroidismo.
| Situación | Dosis inicial o meta según la GPC |
|---|---|
| Adulto sin cardiopatía | 1.6-1.8 mcg/kg/día con el peso actual |
| Mayor de 65 años o con cardiopatía | 12.5-25 mcg/día con titulación gradual |
| Hipotiroidismo subclínico | 1.1-1.2 mcg/kg/día |
| Embarazo | 1.2 mcg/kg/día |
| Meta de TSH sin embarazo | 0.45-4.12 mUI/L |
| Meta de TSH en mayores de 70 años | 4-6 mUI/L |
Seguimiento: mide la TSH a las 6 a 8 semanas mientras ajustas la dosis; ya en meta, a los 4 a 6 meses y después cada año. Ajusta si hay cambios grandes de peso o embarazo.
Hipotiroidismo subclínico, trata si: TSH mayor de 10 mUI/L con o sin síntomas, hemitiroidectomía, factores de riesgo cardiovascular, embarazo, bocio con anti-TPO positivos o infertilidad. En mayores de 80 años con TSH de 10 mUI/L o menos, vigila sin tratar.
Embarazo:
- Hipotiroidismo: TSH mayor de 10 mUI/L sin importar la T4 libre. Subclínico: TSH mayor de 2.5 mUI/L con anti-TPO positivos.
- Trata con TSH de 2.5 mUI/L o más con T4 libre baja, toda TSH de 10 mUI/L o más, o anti-TPO positivos.
- La mujer hipotiroidea que desea embarazarse debe mantener TSH menor de 2.5 mUI/L; si ya se embarazó, aumenta la levotiroxina 25 a 30% en la primera consulta prenatal.
Cuándo referir
Refiere a endocrinología cuando no logras la meta pese a ajustes y buen apego, hay nódulo o bocio, cardiopatía que complica la titulación, embarazo con hipotiroidismo, o sospecha de hipotiroidismo central (TSH normal o baja con T4 libre baja).
Lo que el ENARM pregunta
- TSH alta con T4 libre baja como diagnóstico.
- Calcular 1.6-1.8 mcg/kg/día en el adulto sano, y dosis bajas en el anciano o cardiópata.
- Medir TSH a las 6-8 semanas.
- Cuándo tratar el subclínico: TSH mayor de 10 mUI/L, embarazo o anti-TPO con bocio.
- Aumentar 25-30% la dosis al confirmar el embarazo.