Definición y a quién afecta
La enfermedad renal crónica (ERC) es la presencia, durante al menos 3 meses, de marcadores de daño renal o de una TFG menor de 60 mL/min/1.73 m². Los marcadores son:
- Albuminuria con cociente albúmina/creatinina (ACR) mayor de 30 mg/g.
- Alteraciones del sedimento, alteraciones tubulares o estructurales.
- Trasplante renal.
Factores de riesgo: diabetes, hipertensión, edad mayor de 60 años, enfermedad cardiovascular, antecedente familiar de ERC, obesidad, AINE y litiasis. La progresión rápida se asocia sobre todo con diabetes, proteinuria grave y bicarbonato bajo.
Cómo se diagnostica
Tamizaje en mayores de 50 años con hipertensión o diabetes: creatinina para estimar la TFG por ecuación (CKD-EPI; MDRD en el diabético) y ACR en orina. No uses la creatinina sola en el adulto mayor. Si sale alterado, repite para confirmar y reclasifica a los 3 meses.
| Categoría | TFG (mL/min/1.73 m²) | Albuminuria (ACR) |
|---|---|---|
| G1 | > 90 | A1: < 30 mg/g |
| G2 | 60-89 | A2: 30-300 mg/g |
| G3a | 45-59 | A3: > 300 mg/g |
| G3b | 30-44 | |
| G4 | 15-29 | |
| G5 | < 15 |
Ultrasonido renal: ERC G4-G5, progresión acelerada, hematuria visible o persistente, síntomas obstructivos o historia familiar de poliquistosis después de los 20 años.
Qué hacer primero
Nefroprotección según la TFG:
- TFG < 60: ajusta los fármacos a la TFG; evita la hipovolemia y el medio de contraste (o usa solución salina isotónica antes, durante y después). Suspende de forma temporal la metformina, los bloqueadores del sistema renina-angiotensina y los diuréticos cuando hay riesgo de lesión renal aguda.
- TFG 45-60: evita los AINE prolongados; continúa la metformina.
- TFG 30-45: evita los AINE prolongados; metformina al 50% de la dosis con vigilancia estrecha.
- TFG < 30: suspende metformina, AINE y bifosfonatos; IECA o ARA II con cautela.
Tratamiento según la GPC
- Presión arterial: meta < 140/90 mmHg; < 130/80 si el ACR es > 300 mg/g, con IECA o ARA II (a menudo con diurético).
- Sodio: menos de 2000 mg/día.
- HbA1c: meta < 7% en el diabético. Los inhibidores SGLT-2 reducen la progresión en la diabetes tipo 2.
- Estatinas en mayores de 50 años, o de 18 a 50 con riesgo cardiovascular alto.
- Proteínas: 0.8 g/kg/día con TFG < 60 sin diálisis; evita la dieta muy baja en proteínas (0.6 g/kg/día).
- Anemia: trata primero la deficiencia de hierro; el hierro IV tiene menos eventos adversos.
- Acidosis: meta de bicarbonato mayor de 22 mmol/L.
- Mide calcio, fósforo, vitamina D y PTH. Vacuna contra influenza y neumococo.
Cuándo referir
Envía a Nefrología:
- TFG < 30 o ACR > 300 mg/g.
- Caída de la TFG de 25% o más.
- Hipercalemia persistente o acidosis metabólica.
- Hiperparatiroidismo secundario.
- Litiasis de repetición.
- Hematuria no urológica.
- ERC hereditaria o de causa incierta.
Lo que el ENARM pregunta
- Clasificar: TFG 38 y ACR 450 = G3b A3.
- Metformina a la mitad con TFG 30-45; suspenderla con TFG < 30.
- Meta < 130/80 con IECA o ARA II si el ACR es > 300.
- ACR > 300 o TFG < 30: Nefrología.