Definición y a quién afecta
El vértigo postural paroxístico benigno (VPPB) es la causa más frecuente de vértigo periférico: crisis breves de sensación de giro, provocadas por cambios de posición de la cabeza (voltearse en la cama, levantar la cabeza para tender la ropa, agacharse), que se reproducen al adoptar la posición desencadenante. Se debe a otoconias desprendidas de la mácula del utrículo que flotan en un conducto semicircular (canalitiasis) o se adhieren a la cúpula (cupulolitiasis); el más afectado es el canal posterior. Es benigno, tiende a la remisión espontánea en cerca de 50% y afecta sobre todo a adultos mayores. Hasta la mitad refiere inestabilidad entre las crisis.
Cómo se diagnostica
El diagnóstico es clínico, con el interrogatorio y la exploración:
- Crisis de menos de 60 segundos, con náusea, sin hipoacusia ni síntomas neurológicos.
- Maniobra de Dix-Hallpike: estándar de oro para el canal posterior (sensibilidad 82%, especificidad 71%). Con el paciente sentado, giras la cabeza 45 grados hacia el lado explorado y lo llevas a decúbito con la cabeza en hiperextensión.
| Característica del nistagmo en Dix-Hallpike | Valor de la GPC |
|---|---|
| Latencia | 5 a 20 segundos |
| Evolución | Aumenta, disminuye y se resuelve en menos de 60 segundos |
| Fatigabilidad | Disminuye al repetir la maniobra |
| Canal posterior derecho | Nistagmo rotatorio a la derecha, antihorario y hacia arriba |
No pidas estudios: en el VPPB no se deben realizar radiografías, TC, RM, pruebas vestibulares ni audiometría, salvo que el diagnóstico sea incierto o haya signos o síntomas no explicados por el VPPB. No hay datos de laboratorio o imagen característicos.
Señales de que no es VPPB: nistagmo sin latencia, de más de un minuto, que no se fatiga o multidireccional (central), o vértigo con ataxia, debilidad o disartria.
Qué hacer primero
Explica al paciente que es un trastorno benigno y que se corrige con una maniobra. Si la náusea es intensa, indica un antivertiginoso breve. Envíalo para la maniobra de reposición.
Tratamiento según la GPC
Maniobras de reposicionamiento (las realiza el otorrinolaringólogo):
- Epley (reposición del canalito): de elección en el canal posterior; resuelve cerca de 80% y más de 92% tras una segunda maniobra. Es más eficaz que la de Semont y que la flunarizina (10 mg/día por 60 días).
- Ejercicios de Brandt-Daroff como complemento de reeducación vestibular.
Tratamiento farmacológico breve, también 5 minutos antes de la maniobra para reducir síntomas:
- Cinarizina 40 a 120 mg/día en 2 o 3 tomas.
- Dimenhidrinato 50 a 100 mg 2 o 3 veces al día, o diazepam 2 a 10 mg/día, si se requiere sedación.
- Metoclopramida 10 mg IM o IV y luego 10 mg VO 3 veces al día si hay vómito.
El reposo y los fármacos deben durar solo de 3 a 5 días, porque retrasan la compensación vestibular.
Seguimiento: revalora al mes de la maniobra; si persisten los síntomas o recurre (cerca de 30%), seguimiento semanal por 6 semanas y nueva maniobra.
Cuándo referir
- Todo paciente con diagnóstico clínico de VPPB al otorrinolaringólogo de segundo nivel para la maniobra de reposicionamiento.
- Falta de mejoría o recurrencia: de nuevo a otorrinolaringología para una segunda maniobra.
- Vértigo con datos centrales o síntomas neurológicos: a neurología.
Lo que el ENARM pregunta
- Vértigo de segundos al voltearse en la cama, con nistagmo con latencia que se fatiga = VPPB del canal posterior.
- Estudio confirmatorio: ninguno; basta Dix-Hallpike.
- Conducta en primer nivel: envío para maniobra de Epley, antivertiginoso solo 3 a 5 días.