Definición y a quién afecta
Los cambios del embarazo (más volumen, gasto cardiaco y frecuencia) pueden descompensar una cardiopatía. La guía del IMSS (2011) estratifica el riesgo con la clasificación funcional de la NYHA.
| Clase NYHA | Funcionalidad |
|---|---|
| I | Sin limitación de la actividad física |
| II | Limitación moderada: la actividad habitual causa síntomas |
| III | Marcada limitación: alivio solo en reposo; actividades menores a las habituales dan síntomas |
| IV | Incapacidad para cualquier actividad; síntomas incluso en reposo |
Factores de riesgo de complicación:
- NYHA mayor de II antes del embarazo.
- Fracción de eyección menor de 40 %.
- Lesiones obstructivas izquierdas: área mitral menor de 2 cm², área aórtica menor de 1.5 cm².
- Arritmias previas, cianosis y anticoagulación.
Lo más peligroso:
- Hipertensión pulmonar y Eisenmenger, con mortalidad de 30 a 50 %.
- Aorta frágil (Marfan).
- Obstrucciones izquierdas.
- Cardiopatía cianógena.
Cómo se diagnostica
Las insuficiencias valvulares se toleran mejor que las estenosis. La estenosis mitral, casi siempre reumática, da:
- Disnea y taquipnea.
- Ortopnea y disnea paroxística nocturna.
- Síncope.
Puede descompensarse aun sin síntomas previos. Clasifica por NYHA, pide ecocardiograma y vigila al feto. En cardiopatía congénita materna, haz ecocardiografía fetal.
Qué hacer primero
Atiende con un equipo multidisciplinario (cardiología, obstetricia, anestesiología, pediatría). En estenosis mitral sintomática, el tratamiento prenatal busca evitar la descompensación:
- Reposo relativo o absoluto, según los síntomas.
- Oxígeno.
- Diuréticos.
- Control de la frecuencia con betabloqueador.
- Restricción hidrosalina.
Si los síntomas no se controlan con fármacos, considera la valvuloplastia mitral.
Tratamiento según la GPC
- Insuficiencia cardiaca o miocardiopatía periparto: diuréticos y vasodilatadores (hidralazina con nitratos, amlodipino). Los IECA están contraindicados en el embarazo y se inician después del parto.
- Anticoagulación:
- La warfarina está contraindicada en el primer trimestre por embriopatía (4 a 10 %).
- En prótesis mecánica: heparina hasta la semana 13, luego warfarina y regreso a heparina antes del parto.
- En muy alto riesgo trombótico, agrega aspirina de 75 a 100 mg.
- La anestesia regional está contraindicada mientras la paciente esté anticoagulada.
- Profilaxis de endocarditis: no de rutina para procedimientos obstétricos. Solo en alto riesgo: endocarditis previa, cardiopatía cianógena compleja, prótesis valvular, derivación sistémico-pulmonar o material protésico en los últimos 6 meses.
Vía de nacimiento:
- La cardiopatía por sí misma no es indicación de cesárea.
- En la mayoría: parto de inicio espontáneo con anestesia epidural, fórceps para abreviar el expulsivo y control estricto de líquidos. Vigila los oxitócicos.
- Estenosis mitral: vía obstétrica. Parto vaginal con epidural y monitoreo hemodinámico invasivo, evitando la taquicardia.
- Estenosis aórtica severa: cesárea con anestesia general y monitoreo invasivo. Evita la oxitocina en bolo.
- Eisenmenger: el embarazo está contraindicado. Si continúa, cesárea con anestesia general.
Cuándo referir
Toda embarazada con cardiopatía, sobre todo NYHA III o IV, estenosis valvular, hipertensión pulmonar, Marfan o prótesis, se atiende en tercer nivel con cardiología.
Lo que el ENARM pregunta
- Disnea al vestirse, cómoda en reposo: NYHA III.
- Estenosis mitral sintomática: betabloqueador, diurético y restricción de sal. Si no responde, valvuloplastia.
- Vía de nacimiento en estenosis mitral: parto vaginal con epidural y monitoreo.
- Eisenmenger e hipertensión pulmonar: contraindican el embarazo.
- Warfarina contraindicada en el primer trimestre.