Definición y a quién afecta
El cerclaje cervical es una sutura alrededor del cuello uterino para darle soporte y prevenir el parto pretérmino o la pérdida del segundo trimestre por insuficiencia cervical. Esta se manifiesta con dilatación indolora y expulsión rápida del producto. La guía del IMSS (2011) distingue tres indicaciones:
- Por historia clínica.
- Por ultrasonido.
- De emergencia.
Cómo se diagnostica
Por historia clínica:
- Ofrece cerclaje con tres o más partos pretérmino o pérdidas del segundo trimestre. Reduce a la mitad el parto antes de las 33 semanas.
- Con dos o menos antecedentes, no disminuye el parto pretérmino.
- La dilatación indolora previa, la RPM previa o la cirugía cervical por sí solas no deciden el cerclaje.
- No hay pruebas preconcepcionales útiles para la insuficiencia cervical.
Por ultrasonido endovaginal:
| Situación | Conducta según la GPC |
|---|---|
| Con antecedente de pérdida del 2.º trimestre o parto pretérmino, vigilada con ultrasonido | Cerclaje antes de las 24 semanas si la longitud cervical es ≤ 25 mm |
| Sin antecedentes, cérvix < 15 mm a las 22 a 24 semanas | El cerclaje no mejora los resultados |
| Sin antecedentes, cérvix < 15 mm a las 20 a 25 semanas | Progesterona vaginal 200 mg diarios (parto pretérmino 19.2 % frente a 34.4 %) |
| Hallazgo incidental < 25 mm sin antecedentes | El cerclaje no es útil |
La tunelización (funneling) no es un factor de riesgo independiente.
Qué hacer primero
Antes de un cerclaje electivo (Tabla I):
- Consentimiento informado.
- Biometría hemática y tiempos de coagulación.
- Urocultivo y cultivo cervicovaginal.
- Ultrasonido estructural fetal minucioso.
- No hagas de rutina amniocentesis ni PCR.
- El antibiótico profiláctico no está indicado sin infección documentada, y la tocólisis no es rutinaria. Ambos se individualizan.
Una vez decidido, colócalo lo antes posible.
Tratamiento según la GPC
- Vía vaginal preferida: menos tiempo quirúrgico, menos estancia y menos morbilidad. La técnica la elige el cirujano.
- Vía abdominal: solo si el cérvix no permite la vaginal. Tras una falla vaginal, la abdominal tiene más hemorragia (3.4 % frente a 0 %), así que, si el cérvix lo permite, recoloca por vía vaginal.
- Retiro electivo entre las 36 y 37 semanas, o antes si inicia el trabajo de parto, por el riesgo de lesión cervical.
- Cerclaje de emergencia: puede prolongar el embarazo más de 5 semanas y reduce a la mitad el parto antes de las 34 semanas. Se individualiza según la viabilidad y la terapia intensiva neonatal local. Si la dilatación es mayor de 4 cm o las membranas protruyen fuera del orificio externo, la falla es alta.
Contraindicaciones:
- Trabajo de parto pretérmino activo.
- Corioamnionitis.
- Sangrado vaginal activo.
- RPM pretérmino.
- Compromiso fetal, defecto fetal letal u óbito.
No se recomienda en:
- Embarazo múltiple, donde puede ser perjudicial.
- Malformaciones müllerianas, cono previo o legrados múltiples, de manera generalizada.
Cuándo referir
El cerclaje se maneja en segundo nivel, con ultrasonido endovaginal y un obstetra con experiencia. Para el de emergencia participa el obstetra más experimentado, en un hospital con terapia neonatal.
Lo que el ENARM pregunta
- Pérdida previa del segundo trimestre más cérvix de 21 mm a las 17 semanas: cerclaje indicado por ultrasonido.
- Antes del cerclaje: cultivos y urocultivo, sin antibiótico de rutina.
- Retiro: 36 a 37 semanas.
- Sin antecedentes y cérvix corto: progesterona vaginal, no cerclaje.
- Contraindicado en RPM, corioamnionitis, trabajo de parto activo y gemelares.