Definición y a quién afecta
La tromboembolia pulmonar (TEP) es la obstrucción parcial o completa de una o varias arterias pulmonares por un coágulo. Casi siempre viene de una trombosis venosa profunda (TVP) de piernas o pelvis. Juntas forman la enfermedad tromboembólica venosa (ETV), una causa indirecta de muerte materna.
Según la guía de la Secretaría de Salud (2013), toda embarazada y puérpera está en riesgo:
- El riesgo es mayor en el tercer trimestre.
- En las primeras 6 semanas posparto es 15 a 35 veces mayor, sobre todo en la primera semana.
- El factor individual más importante es la trombosis previa. Recurre en 15 a 25 % de los casos.
- Las trombofilias están presentes en 20 a 50 % de las mujeres con trombosis en el embarazo: factor V Leiden, mutación de protrombina y deficiencia de proteína C, proteína S o antitrombina.
- Otros factores:
- Antes del parto: obesidad, trombosis superficial e inmovilización.
- Durante el parto: cesárea, hemorragia y preeclampsia.
- Después del parto: infección, hemorragia y preeclampsia.
Cómo se diagnostica
El cuadro típico es disnea súbita, dolor pleurítico, taquicardia, taquipnea y desaturación.
- ECG, gasometría, radiografía y marcadores séricos tienen poco valor diagnóstico en la embarazada. La gasometría solo confirma la hipoxemia.
- El dímero D no se usa para diagnosticar TEP en el embarazo.
- Secuencia:
- Radiografía de tórax.
- Si es normal, ultrasonido Doppler de compresión de piernas.
- Si ambos son normales y la sospecha persiste, angiotomografía pulmonar (APTC) o gamagrama V/Q.
- Ambos estudios exponen poco al feto. Se elige según la disponibilidad y con consentimiento informado.
- El ecocardiograma solo se hace en la paciente inestable.
- No hagas tamizaje rutinario de trombofilias antes de tratar.
| Estudio | Riesgo que debes explicar según la GPC |
|---|---|
| Gamagrama V/Q | Más riesgo de cáncer en la adolescencia del hijo (1/280,000 frente a 1/1,000,000) |
| Angiotomografía | Aumenta en 13.6 % el riesgo de cáncer de mama materno frente al V/Q |
Qué hacer primero
Ante la sospecha clínica de TVP o TEP, inicia heparina de bajo peso molecular (HBPM) hasta excluir el diagnóstico con una prueba objetiva, salvo contraindicación. Con compromiso hemodinámico, usa heparina no fraccionada IV: carga de 80 UI/kg e infusión de 18 UI/kg/h, con TTPa de 1.5 a 2.5 veces el control.
Tratamiento según la GPC
HBPM subcutánea a dosis terapéutica durante el resto del embarazo, y al menos 6 semanas posparto hasta completar 6 meses de tratamiento.
| Peso | Enoxaparina terapéutica |
|---|---|
| < 50 kg | 40 mg cada 12 h |
| 50 a 69 kg | 60 mg cada 12 h |
| 70 a 89 kg | 80 mg cada 12 h |
| > 90 kg | 100 mg cada 12 h |
Ventajas de la HBPM: menos sangrado, menos trombocitopenia, menos pérdida ósea y respuesta predecible.
Si ya tomaba anticoagulante oral: cambia los antagonistas de la vitamina K por HBPM o heparina no fraccionada.
Alrededor del parto:
- Suspende la HBPM terapéutica 24 horas antes del nacimiento programado.
- Para bloqueo neuroaxial: 10 a 12 horas sin HBPM si la dosis era profiláctica; 24 horas si era terapéutica.
- HBPM profiláctica 3 horas después de la cesárea o 4 horas tras retirar el catéter epidural.
- Retira el catéter 12 horas después de la última dosis.
Trombocitopenia por heparina: danaparoide o fondaparinux.
Filtro de vena cava: en trombosis iliaca o TEP recurrente pese a una anticoagulación adecuada.
Cuándo referir
El manejo es hospitalario en segundo o tercer nivel, con protocolo y equipo de internistas, obstetras, hematólogos y radiólogos. Con trombofilia documentada, da asesoría preconcepcional y plan de tromboprofilaxis.
Lo que el ENARM pregunta
- Ante la sospecha: HBPM de inmediato hasta descartar.
- El dímero D no sirve en el embarazo.
- Diagnóstico definitivo: APTC o gamagrama V/Q.
- Suspender la HBPM 24 horas antes del parto programado.
- Anticoagular hasta 6 semanas posparto, con un mínimo de 6 meses en total.