Definición y a quién afecta
La enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) es la infección ascendente del tracto genital superior: endometrio, trompas, ovarios y peritoneo pélvico. La causan sobre todo Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis, junto con gramnegativos, anaerobios y estreptococos.
Factores de riesgo según la guía del IMSS (2008):
- Edad menor de 25 años.
- Múltiples parejas, de la paciente o de su pareja.
- DIU sin criterios de elegibilidad.
- EIP previa.
Cómo se diagnostica
El cuadro va de asintomático a pelviperitonitis grave. Lo más común:
- Dolor abdominal (90 %).
- Leucorrea (70 %).
- Sangrado irregular (40 %).
En la exploración hay dolor abdominal bajo, dispareunia, fiebre y, en el tacto bimanual, dolor a la movilización cervical, dolor uterino y anexial. No hay estándar de oro. El diagnóstico es sindromático donde no hay laboratorio para ITS.
Diagnóstico diferencial: apendicitis, embarazo ectópico, dolor periovulatorio, tumor anexial y endometriosis. Busca SRIS (temperatura > 38 °C o < 36 °C, taquicardia, taquipnea) e inestabilidad como signos de alarma.
Laboratorio:
- Inespecífico: leucocitos abundantes en el flujo, VSG y PCR elevadas.
- Definitivo: endometritis en la biopsia, trompas engrosadas o con colección en el ultrasonido transvaginal, o hallazgos laparoscópicos.
- La laparoscopia no se hace de rutina, por costo; sirve para el diferencial.
| Grado (Monif modificada) | Hallazgos | Dónde se trata |
|---|---|---|
| I, leve | No complicada, sin masa anexial ni abdomen agudo ni irritación peritoneal | Primer nivel, ambulatorio |
| II, moderada | Masa anexial o absceso tuboovárico, con o sin irritación peritoneal | Segundo o tercer nivel |
| III, grave | Absceso roto, pelviperitonitis o respuesta sistémica | Segundo o tercer nivel |
Qué hacer primero
Inicia tratamiento empírico en la mujer joven sexualmente activa (o con riesgo de ITS) que tiene dolor pélvico sin otra causa y uno o más de estos signos:
- Dolor a la movilización del cérvix.
- Dolor uterino.
- Dolor anexial.
No esperes cultivos si no los tienes.
Tratamiento según la GPC
Ambulatorio (esquema de la NOM-039 que cita la GPC), por 14 días:
- Ofloxacina 400 mg VO cada 12 horas o levofloxacina 500 mg al día.
- Más metronidazol 500 mg VO cada 12 horas o clindamicina 450 mg c/6 h.
Las guías internacionales que menciona la GPC usan cefalosporina IM en dosis única más doxiciclina 100 mg c/12 h. Siempre debes cubrir gonococo, Chlamydia, gramnegativos, anaerobios y estreptococos.
- Revalora a las 72 horas. Si no mejora, hospitaliza en segundo nivel.
- El tratamiento oral y el parenteral tienen eficacia similar en la EIP leve a moderada.
- Parenteral en la moderada con falla y en la grave. Toma cultivos antes, continúa hasta 24 horas después de la mejoría y completa 14 días por vía oral.
- Falla: síntomas que reaparecen en los 10 a 14 días tras terminar. Envía a segundo nivel.
Cuándo referir
Hospitaliza si hay:
- Sospecha de urgencia quirúrgica.
- Embarazo.
- Falta de respuesta al tratamiento oral.
- Cuadro grave, náusea o vómito, o fiebre elevada.
- Absceso tuboovárico.
SRIS con inestabilidad o abdomen agudo: urgencias de inmediato.
Lo que el ENARM pregunta
- Dolor pélvico, flujo y dolor a la movilización cervical sin masa ni peritonismo: EIP grado I, ambulatoria.
- Esquema de la GPC: quinolona más metronidazol por 14 días.
- Revaloración a las 72 horas.
- Absceso tuboovárico, embarazo o falta de respuesta: hospitalizar.
- Descartar embarazo ectópico y apendicitis.