Definición y a quién afecta
La dismenorrea es el dolor menstrual tipo cólico en el abdomen inferior, presente durante al menos 3 ciclos, que dura de 4 horas a 4 días. La guía del IMSS (2009) la clasifica en:
- Primaria: dolor menstrual sin patología pélvica, que inicia en los primeros 6 meses después de la menarca.
- Secundaria: dolor asociado a una patología subyacente. Puede iniciar años después de la menarca.
Factores de riesgo:
- IMC menor de 20, tabaquismo, alcohol y drogas.
- Menarca precoz, hiperpolimenorrea y síndrome premenstrual.
- Enfermedad pélvica crónica, infertilidad y pérdida gestacional recurrente.
- Depresión, ansiedad y abuso sexual.
- Antecedente familiar.
Cómo se diagnostica
El diagnóstico es clínico. Pregunta la edad de la menarca, cómo son los ciclos, cuándo empezó el dolor y cómo es. Si tiene vida sexual, pregunta por parejas, ITS, abuso, dispareunia y método anticonceptivo.
Cuadro típico:
- Cólico suprapúbico irradiado a la región lumbosacra o a la cara anterior de los muslos.
- Inicia horas antes o al comenzar la menstruación y es más intenso el primer día.
- Puede acompañarse de náusea, vómito y diarrea.
| Situación | Exploración o estudio según la GPC |
|---|---|
| Adolescente sin vida sexual con cuadro típico | No hace falta examen pélvico; revisa genitales externos (himen imperforado) y, si acaso, exploración rectoabdominal |
| Vida sexual activa | Exploración bimanual y con espejo |
| Sin respuesta al tratamiento, sospecha de patología o examen pélvico imposible | Ultrasonido pélvico (endovaginal si ya tiene vida sexual) |
| Sospecha de EPI crónica | Pruebas para Chlamydia y gonorrea |
| Sin respuesta a AINE y ACO | Laparoscopia: encuentra endometriosis hasta en 30 % |
No existen estudios de laboratorio específicos para la dismenorrea primaria.
Causas ginecológicas de la secundaria:
- Endometriosis y adenomiosis.
- Enfermedad pélvica inflamatoria y adherencias.
- Miomas y pólipo endometrial.
- Estenosis cervical, congestión pélvica y malformaciones obstructivas.
Qué hacer primero
Ofrece AINE como primera intención a la mujer con dismenorrea primaria, salvo contraindicación. Inícialos 2 a 3 días antes de la menstruación y mantenlos 2 a 3 días después de que empiece. El paracetamol sirve en la dismenorrea leve.
Tratamiento según la GPC
- AINE: diclofenaco, ácido mefenámico, indometacina, meloxicam o celecoxib.
- Anticonceptivos orales combinados: suprimen la ovulación y bajan las prostaglandinas. Se pueden usar de forma continua.
- Progestágenos: medroxiprogesterona de depósito, DIU con levonorgestrel o implante de etonogestrel. No uses medroxiprogesterona prolongada en adolescentes, porque reduce la densidad ósea.
- Sin respuesta: combina analgésico con ACO o con DIU de levonorgestrel. La butilhioscina se usa con frecuencia.
- Medidas no farmacológicas: ejercicio, relajación, vitamina B1 o B6 100 mg al día, vitamina E, aceite de pescado, magnesio y electroestimulación.
- Cirugía: si persiste pese al tratamiento médico. La laparoscopia diagnostica y trata la endometriosis.
Cuándo referir
- A segundo nivel: cuando no se identifica la causa o la respuesta al tratamiento es inadecuada.
- A urgencias: dolor severo.
- A tercer nivel: sin respuesta en 6 meses, sospecha de endometriosis, malformación mülleriana o pólipos, o recaída tras cirugía.
En primer nivel, revalora a los 3 meses del tratamiento y otra vez a los 3 meses si hay mejoría.
Lo que el ENARM pregunta
- Dolor que inicia poco después de la menarca, máximo el primer día, sin hallazgos: dismenorrea primaria.
- Adolescente virgen: no hagas examen pélvico; revisa genitales externos.
- Tratamiento: AINE desde 2 a 3 días antes y hasta 2 a 3 días después de iniciar el sangrado.
- Inicio años después de la menarca o sin respuesta a AINE y ACO: piensa en endometriosis.