Definición y a quién afecta
La GPC del IMSS (2008) agrupa cinco infecciones de transmisión sexual que producen úlceras genitales: sífilis, herpes genital, chancroide, linfogranuloma venéreo y granuloma inguinal.
Factores de riesgo:
- Relaciones sin protección y múltiples parejas.
- Pareja con una ITS.
- Falta de educación sexual.
- Adolescentes, trabajo sexual y uso de drogas.
Una persona con VIH puede tener otra ITS asociada, como sífilis. Haz tamizaje en personas con factores de riesgo y en toda embarazada.
Cómo se diagnostica
| Enfermedad | Lesión típica | Incubación según la GPC |
|---|---|---|
| Sífilis primaria | Chancro con adenomegalia inguinal; a veces atípico | 3 semanas en promedio (3 a 90 días) |
| Herpes genital | Múltiples vesículas y úlceras dolorosas, con fiebre y artromialgias; recurrente | 6 días en promedio |
| Chancroide (H. ducreyi) | Úlcera única, con adenopatía dolorosa, unilateral y supurativa hasta en 50 % | 48 a 72 horas |
| Linfogranuloma venéreo (Chlamydia) | Pápula o úlcera que desaparece rápido; adenopatía inguinal o femoral; proctocolitis | 5 a 7 días |
| Granuloma inguinal (K. granulomatis) | Pseudobubones que se ulceran y forman lesiones extensas | Semanas a meses |
Laboratorio para sífilis:
- VDRL, obligado ante sospecha. Es muy sensible, poco específico, y se toma antes de iniciar el tratamiento. En embarazadas o con factores de riesgo, un título > 1:8 se considera positivo.
- FTA-ABS, prueba treponémica muy específica que confirma el diagnóstico.
El exantema en palmas y plantas, con condilomas planos tras un chancro indoloro, indica sífilis secundaria, que es una sífilis temprana.
Qué hacer primero
- Haz historia clínica y explora las regiones inguinales.
- Pide VDRL cuantitativo el día que inicias el tratamiento: es la base para medir la respuesta.
- Indica abstinencia sexual hasta la curación y trata también a la pareja.
Tratamiento según la GPC
- Sífilis primaria: penicilina G benzatínica 2.4 millones UI IM dosis única. En alergia, doxiciclina 100 mg c/12 h por 14 días; si no tolera la vía oral, ceftriaxona 1 g diario por 10 días.
- Sífilis temprana en el embarazo: penicilina benzatínica 2.4 millones UI IM, dosis única en el primero y segundo trimestres. En el tercer trimestre, una segunda dosis al día 8.
- Herpes genital: aciclovir 200 mg 5 veces al día o 400 mg 3 veces al día por 5 días. También valaciclovir 500 mg al día por 3 días o famciclovir 250 mg 3 veces al día por 5 días.
- Chancroide: azitromicina 1 g VO dosis única o ceftriaxona 250 mg IM dosis única.
- Linfogranuloma venéreo: doxiciclina 100 mg c/12 h por 21 días. Alternativas: eritromicina 500 mg c/6 h por 21 días o azitromicina 1 g dosis única.
- Granuloma inguinal: azitromicina 1 g cada semana por 3 semanas. Alternativas: doxiciclina o ciprofloxacino por 3 semanas.
- Prevención: condón en cada relación; la clínica entrega 12 a 15 al mes.
Seguimiento:
- Sífilis: hay falla si el título del VDRL no baja 4 veces a los 6 meses. En ese caso, refiere a segundo nivel. El retratamiento es benzatínica semanal por 3 semanas.
- Chancroide: debe mejorar en 3 a 7 días. Si no mejora, revisa el diagnóstico y descarta coinfección, VIH, mal apego o resistencia.
Cuándo referir
- Urgente: sospecha de neurosífilis (convulsiones, meningismo, hemiparesia o cefalea).
- Ginecoobstetricia: toda embarazada con ITS ulcerativa.
- Medicina interna: herpes grave o diseminado, encefalitis o neumonitis.
- Urología, ginecología o dermatología: úlceras que persisten tras el tratamiento.
Lo que el ENARM pregunta
- Úlcera indolora y luego exantema palmoplantar: sífilis. Se diagnostica con VDRL y se confirma con FTA-ABS.
- Tratamiento de elección: penicilina benzatínica 2.4 millones UI IM. En el tercer trimestre, repetir al día 8.
- Vesículas múltiples dolorosas con fiebre: herpes, tratado con aciclovir 400 mg 3 veces al día por 5 días.
- Úlcera única dolorosa con bubón supurativo: chancroide, tratado con azitromicina 1 g.