Definición y a quién afecta
La sepsis materna es la disfunción orgánica por una infección durante el embarazo, el parto o el puerperio. Es una causa importante de muerte materna. La GPC del IMSS (2018) enumera las causas comunes:
- Mastitis.
- Infección de la herida de cesárea o del catéter.
- Endometritis, la cesárea es su principal factor.
- Pielonefritis.
- Corioamnionitis.
- Aborto séptico.
La mayoría son polimicrobianas. La ruptura prolongada de membranas y los tactos repetidos favorecen la infección intraamniótica.
Cómo se diagnostica
- Tamizaje con omqSOFA (qSOFA modificado para obstetricia). Con 2 puntos o más, investiga disfunción orgánica y envía a segundo o tercer nivel.
- Confirmación con omSOFA: PAM < 70 mmHg, plaquetas < 150,000, bilirrubina y creatinina elevadas, PaO2/FiO2 y estado de conciencia. Con 2 puntos o más hay sepsis.
- Choque séptico: PAM ≤ 65 mmHg o lactato ≥ 2 mmol/l pese a la reanimación. Sin lactato, basta la hipotensión persistente con PAM < 65 que requiere vasopresor.
Estudios iniciales:
- Al menos dos hemocultivos antes del antibiótico y cultivos del foco.
- Gasometría y lactato (normal de 0.6 a 1.8 mmol/l en el embarazo).
- Biometría, coagulación, creatinina, pruebas hepáticas e imagen.
- Embarazada: valora al feto con cardiotocografía (más de 28 semanas), ultrasonido de segundo nivel y Doppler umbilical. Si sospechas infección intraamniótica, amniocentesis con Gram, glucosa y cultivo. Si se confirma, interrumpe el embarazo.
Qué hacer primero
- Antibiótico IV empírico en un plazo máximo de 1 hora desde la sospecha.
- Cristaloides 30 ml/kg en las primeras 3 horas, luego según la revaloración.
- Si hay choque, norepinefrina para mantener la PAM > 65 mmHg.
Tratamiento según la GPC
| Foco | Esquema del Cuadro 4 |
|---|---|
| Corioamnionitis intraparto | Ampicilina 2 g IV c/6 h más gentamicina 2 mg/kg y luego 1.5 mg/kg c/8 h (o 5 mg/kg c/24 h); tras cesárea, una dosis de clindamicina 900 mg o metronidazol 500 mg IV; tras parto vaginal, nada más |
| Endometritis | En el puerperio, amoxicilina con clavulanato IV; si hubo cesárea, agregar clindamicina 900 mg IV c/6 h |
| Aborto séptico | Clindamicina 900 mg IV c/8 h más gentamicina 5 mg/kg c/24 h más ampicilina 2 g c/4 h |
| Pielonefritis | Ceftriaxona 1 g c/24 h por 48 a 72 h y luego amoxicilina hasta 14 días |
Medidas generales:
- Duración: de 7 a 10 días. Ajusta al conocer el germen.
- Tromboprofilaxis con heparina de bajo peso molecular, combinada con medidas mecánicas. Solo mecánica si la heparina está contraindicada.
- Transfunde si la Hb es < 7 g/dl, sin hemorragia aguda.
- Insulina si la glucosa es > 180 mg/dl en tomas consecutivas.
- En sepsis extrauterina con embarazo pretérmino se puede prolongar la gestación mientras se trata.
Prevención:
- Tacto vaginal cada 4 horas en el primer periodo del parto.
- No dar antibióticos de rutina en el parto pretérmino con membranas íntegras ni en la RPM a término.
- Sí dar en la RPM pretérmino con datos de infección y en los desgarros de tercer y cuarto grado.
- Cesárea: antibiótico profiláctico en dosis única (cefalosporina de 1.ª o 2.ª generación o penicilina) antes de la incisión y aseo vaginal con yodopovidona.
Cuándo referir
Con omqSOFA de 2 o más, envía a segundo o tercer nivel, con valoración temprana por un equipo multidisciplinario antes de que aparezca falla orgánica.
Lo que el ENARM pregunta
- Fiebre, taquicardia materna y fetal, útero doloroso y líquido fétido tras RPM prolongada: corioamnionitis. Ampicilina más gentamicina e interrumpir el embarazo.
- Tras la cesárea: agrega una dosis de clindamicina o metronidazol.
- Fiebre con loquios fétidos tras cesárea: endometritis. Amoxicilina con clavulanato más clindamicina.
- Antibiótico en la primera hora y cristaloides 30 ml/kg en 3 horas.
- Tromboprofilaxis con heparina de bajo peso molecular.