Definición y a quién afecta
La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) se manifiesta con pirosis y regurgitación ácida, y puede dar esofagitis, estenosis, esófago de Barrett o adenocarcinoma. Esta guía de la Secretaría de Salud (2008) se centra en el estudio preoperatorio y la cirugía antirreflujo, que es una alternativa comparable en eficacia al tratamiento permanente con IBP.
Cómo se diagnostica
Endoscopia:
- Clasifica la esofagitis con Los Ángeles o Savary-Miller.
- Su especificidad es alta (más de 90 %) y su sensibilidad baja (40 a 60 %).
- Indicada ante sospecha de estenosis, Barrett o adenocarcinoma, y con síntomas de alarma:
- Disfagia.
- Vómito persistente.
- Hemorragia.
- Anemia ferropénica.
- Pérdida de peso.
- Masa epigástrica.
- En el Barrett, toma biopsias múltiples.
Imagen: el esofagograma no es prueba diagnóstica de ERGE (sensibilidad de 26 %). Pero la serie esofagogastroduodenal sí es parte del estudio preoperatorio: valora esófago corto, tamaño y reductibilidad de la hernia hiatal, y vaciamiento.
Manometría:
- Es el método más exacto para trastornos primarios de motilidad.
- Úsala si la disfagia no se explica con la endoscopia, y antes de operar para elegir la funduplicatura.
- La manometría y la impedancia son de atención especializada.
| ¿Necesita pH-metría antes de la cirugía? | Según la GPC |
|---|---|
| Esofagitis endoscópica con buena respuesta al IBP | No |
| Reflujo no erosivo que responde a IBP | Sí |
| ERGE que no responde a dosis altas de IBP | Sí |
| Síntomas sin esofagitis que no responden al IBP empírico | Sí |
| Síntomas persistentes tras la cirugía | Sí |
Qué hacer primero
Define si el paciente es candidato a cirugía antirreflujo:
- Fracaso del tratamiento médico: recidivas frecuentes al suspender el IBP o intolerancia.
- Paciente joven (25 a 35 años).
- Deseo expreso e informado del enfermo.
- Responde al IBP pero no lo tolera.
- Esófago de Barrett, según el riesgo quirúrgico.
Predictores de buen resultado:
- Edad menor de 50 años.
- Síntomas típicos.
- Respuesta previa al tratamiento médico.
Tratamiento según la GPC
- Funduplicatura laparoscópica: tan eficaz como la abierta, con menor morbilidad y estancia.
- Nissen (360°) cuando la peristalsis esofágica es normal. También mejora más la disfagia por dismotilidad que la parcial.
- Toupet (parcial) solo con dismotilidad grave, cercana a la aperistalsis, como en la esclerodermia.
- La sonda intraesofágica (bujía) en laparoscopia no modifica la disfagia postoperatoria.
- No se recomiendan las terapias endoluminales ni la prótesis de Angelchik.
- Resultados:
- Hasta 93 % sin síntomas al año.
- Cerca de 50 % con disfagia transitoria que se resuelve a las 3 semanas.
- A 5 años, la cirugía supera al omeprazol de 20 mg y equivale a 40 a 60 mg.
- Barrett con displasia de alto grado sin opción quirúrgica: ablación por radiofrecuencia, terapia fotodinámica o resección mucosa endoscópica.
Cuándo referir
La guía no da criterios formales de referencia. Envía a gastroenterología o cirugía a:
- Los pacientes con síntomas de alarma o complicaciones (estenosis, Barrett), para endoscopia.
- Los candidatos a cirugía, porque la manometría, la impedancia y la funduplicatura son de atención especializada.
Lo que el ENARM pregunta
- Joven con pirosis típica, esofagitis grado B, buena respuesta al IBP y recaídas que pide cirugía: no necesita pH-metría.
- Cirugía: funduplicatura tipo Nissen por laparoscopia.
- Peristalsis casi ausente por esclerodermia: funduplicatura parcial tipo Toupet.
- Disfagia o pérdida de peso con reflujo: endoscopia.