Definición y a quién afecta
La fístula anal es un conducto de paredes fibrosas infectadas que comunica una cripta anal con la piel o con la luz del recto. Según la guía de la Secretaría de Salud (2009):
- Orificio primario o interno: en la cripta, en la línea anorrectal.
- Orificio secundario o externo: en la piel.
- Fístula simple: trayecto único entre ambos orificios.
- Fístula compleja: cuyo tratamiento quirúrgico obliga a seccionar el aparato esfinteriano y compromete la continencia. Incluye las supraesfintéricas, las transesfintéricas altas y las de origen no criptoglandular, como las de Crohn.
La causa habitual es la infección de una glándula anal interesfintérica. El antecedente de absceso perianal es el principal factor de riesgo. Describe la fístula con la clasificación de Parks:
- La extensión hacia abajo da la interesfintérica.
- La extensión lateral, que cruza el esfínter externo, da la transesfintérica.
- La extensión hacia arriba da la supraelevadora.
Cómo se diagnostica
- Síntomas:
- Supuración perianal crónica.
- Dolor cíclico que aumenta al acumularse material y cede al drenar.
- Interroga síntomas de enfermedad intestinal y eventos que dañen el esfínter: cirugía previa o trauma obstétrico.
- Exploración:
- El orificio externo es tejido de granulación que supura a la compresión.
- Puede palparse un cordón hacia el conducto anal.
- Identificar el orificio primario es la clave del tratamiento.
- Anoscopia o proctoscopia. El peróxido de hidrógeno por el orificio externo burbujea en el interno.
| Estudio | Utilidad según la GPC |
|---|---|
| Ultrasonido endoanal | Estudio inicial ideal |
| Resonancia magnética | Estándar de oro en fístulas complejas y recidivantes |
| TAC | Solo en fístulas por enfermedad inflamatoria intestinal |
| Fistulografía | Solo en extraesfintéricas, para el segmento intestinal afectado |
Qué hacer primero
Define la etiología (criptoglandular, Crohn, trauma, radiación, cáncer) y si la fístula es simple o compleja. Documenta la continencia antes de operar.
Tratamiento según la GPC
Objetivos: eliminar el foco séptico y todo trayecto con la mínima afectación funcional.
Fístula simple criptoglandular:
- Identifica el orificio primario, el trayecto y el secundario.
- Fistulotomía con marsupialización de los bordes.
- La recurrencia se debe a no identificar bien el orificio primario.
Fístula compleja (no hay tratamiento estándar):
| Paciente | Opción preferida |
|---|---|
| Con algún riesgo de incontinencia | Legrado del trayecto, cierre del orificio primario, sello de fibrina y colgajo de mucosa |
| Sin incontinencia | Setón y fistulotomía en intervalos, discutiendo el riesgo de incontinencia residual |
| Extraesfintérica | Determinar el origen y tratarlo |
Fístula por enfermedad de Crohn:
- Asintomática: no requiere cirugía.
- Simple y sintomática: fistulotomía, idealmente durante la remisión de la actividad intestinal. El setón no cortante también es válido.
- Compleja o con gran actividad inflamatoria: setón no cortante exclusivamente para drenaje.
Cuándo referir
A tercer nivel, según la experiencia del coloproctólogo o cirujano:
- Recurrencia de una fístula compleja.
- Crohn activo con fístula compleja sintomática.
- Falta de recursos diagnósticos en una fístula compleja con algún grado de incontinencia.
Lo que el ENARM pregunta
- Crohn con supuración perianal y trayectos múltiples: estándar de oro, resonancia magnética pélvica.
- Dos trayectos transesfintéricos altos con recto inflamado: setón no cortante solo para drenaje.
- En remisión, fístula interesfintérica baja única y sintomática: fistulotomía.
- Fístula simple criptoglandular: fistulotomía, y la clave es encontrar el orificio primario.