Definición y a quién afecta
La disección aguda de la aorta es la creación de una falsa luz por un desgarro de la íntima que deja pasar sangre a la capa media y separa las capas de la pared. El paciente típico es un hipertenso mal controlado y fumador. Según la guía del IMSS (2010):
Factores de riesgo:
- Enfermedades del tejido conectivo y mutaciones predisponentes (FBN1, TGFBR1 y 2, ACTA2, MYH11).
- Historia familiar de aneurisma o disección torácica.
- Valvulopatía aórtica.
- Manipulación quirúrgica o endovascular reciente de la aorta.
- Aneurisma torácico conocido.
Cómo se diagnostica
Calcula la probabilidad preprueba con tres elementos:
- Factores de riesgo.
- Dolor de alto riesgo en tórax, espalda o abdomen:
- Intenso desde el momento en que inicia.
- Descrito como desgarro, penetración o ruptura.
- Exploración:
- Pulso disminuido o ausente.
- Diferencia de presión sistólica de 20 mmHg o más entre extremidades.
- Déficit neurológico focal.
- Soplo de regurgitación aórtica.
En menores de 40 años con dolor súbito busca colagenopatía. El síncope obliga a buscar lesión neurológica o taponamiento.
Estudios:
- ECG en todo dolor torácico de alto riesgo. La elevación del ST se trata como infarto, salvo que el riesgo de disección sea alto.
- Radiografía de tórax: útil en riesgo bajo o intermedio. En alto riesgo, una radiografía negativa no excluye la disección ni debe retrasar la imagen definitiva.
- Imagen definitiva y urgente: TAC, ecocardiograma transesofágico o resonancia, según disponibilidad. Localiza la disección y sus ramas.
- Si la sospecha es alta y el primer estudio es negativo, haz otro estudio distinto.
Qué hacer primero
Disminuye la fuerza de la presión sobre la pared aórtica:
| Paso según la GPC | Meta o detalle |
|---|---|
| Betabloqueador IV, si no hay contraindicación | FC de 60 por minuto o menos |
| Calcioantagonista | Si el betabloqueador está contraindicado |
| Agregar IECA u otro vasodilatador | Si la sistólica sigue por arriba de 120 mmHg tras controlar la FC |
| No iniciar vasodilatador antes del control de la FC | La taquicardia refleja aumenta el estrés de la pared y propaga la disección |
Usa el betabloqueador con vigilancia estrecha si hay regurgitación aórtica, porque bloquea la taquicardia compensadora.
Tratamiento según la GPC
- Consulta al cirujano en cuanto se establezca el diagnóstico, en todos los casos, ascendente o descendente. Él decide la necesidad real de intervenir.
- Consulta cardiológica urgente en todos los casos.
- La decisión depende de la localización (Stanford o DeBakey):
- Aorta ascendente afectada: valorar cirugía urgente por el alto riesgo de ruptura.
- Aorta torácica descendente: manejo inicial conservador, salvo complicaciones que pongan en riesgo la vida.
- Complicaciones que indican intervenir:
- Síndrome de mala perfusión.
- Progresión de la disección.
- Aumento del diámetro.
- Imposibilidad de controlar la presión o los síntomas.
Seguimiento:
- Cada 6 meses con TAC.
- Tras reparación endovascular: TAC al primer mes y al año.
Cuándo referir
- Sintomático de alto riesgo: envío urgente a tercer nivel para diagnóstico y tratamiento.
- Riesgo intermedio: estudios en segundo nivel y luego tercer nivel.
- Riesgo bajo con hipotensión inexplicable o mediastino ensanchado: a segundo nivel.
- Asintomático de alto riesgo con mediastino ensanchado: de primero a segundo nivel.
- Si está estable, envía con laboratorios, radiografía, ECG y, si hay, TAC y ecocardiograma. Nunca retrases el envío.
Lo que el ENARM pregunta
- Hipertenso con dolor en desgarro entre los omóplatos, intenso desde el inicio: dolor de alto riesgo e imagen urgente.
- Disección distal a la subclavia izquierda: consultar al cirujano ya, sin importar la localización.
- Descendente controlada, sin mala perfusión: manejo conservador y cirugía solo si se complica.
- Primero betabloqueador hasta FC de 60 o menos, luego vasodilatador.