Definición y a quién afecta
La esplenectomía es la extirpación quirúrgica del bazo, por laparotomía o laparoscopia. Según la guía de la Secretaría de Salud (2010), sus indicaciones son:
- Hematológicas:
- Esferocitosis hereditaria, talasemia mayor y anemias hemolíticas sin respuesta médica.
- Púrpura trombocitopénica trombótica.
- Trombocitopenias autoinmunes (PTI) refractarias.
- Leucemia de células peludas y leucemia linfocítica crónica con esplenomegalia masiva.
- Trauma esplénico.
- Quistes y hamartomas, que son la indicación más frecuente de hemiesplenectomía laparoscópica.
- Abscesos y ruptura por parásitos.
- Estadificar enfermedades, como el Hodgkin.
Cómo se diagnostica
En la PTI la esplenectomía se plantea cuando no hay remisión con el tratamiento médico (recaídas al suspender esteroides o inmunoglobulina).
- Ultrasonido: mide el bazo para elegir el abordaje.
- TAC: en el trauma estable define la lesión.
Trauma esplénico: dolor en el hipocondrio izquierdo irradiado al hombro izquierdo tras un golpe en el costado izquierdo. La primera pregunta del algoritmo es si está estable.
Qué hacer primero
| Situación (algoritmo 3) | Conducta según la GPC |
|---|---|
| Trauma esplénico con estabilidad hemodinámica | TAC de abdomen y observación por 48 horas |
| Sigue estable | Seguimiento por consulta externa |
| Inestable (o pierde la estabilidad) | Estabilizar y laparotomía o laparoscopia diagnóstica |
| ¿Salvamento factible? | Esplenorrafia o esplenectomía parcial. Si no, esplenectomía total |
| Después de la esplenectomía o el salvamento | Vacunar contra H. influenzae, neumococo y meningococo |
Tratamiento según la GPC
Preparación:
- Vacunas contra H. influenzae tipo b, neumococo y meningococo, al menos 2 semanas antes en los niños. Pueden darse juntas. El algoritmo de PTI las indica en menores de 18 años; en adultos, neumococo.
- Plaquetas menores de 50 × 10⁹/l con riesgo de sangrado: IGIV, inmunoglobulina anti-D, metilprednisolona o combinación, para elevarlas aunque sea temporalmente.
- Heparina subcutánea si hay riesgo de trombosis venosa portal o esplénica.
- Embolización de la arteria esplénica en la esplenomegalia masiva.
Abordaje:
- Laparoscópico si el bazo mide menos de 20 cm (eje craneocaudal) por ultrasonido y el hospital cuenta con equipo y personal.
- Bazos mayores: técnica mano asistida.
- Más de 30 cm: no tiene sentido la laparoscopia.
- Sin infraestructura o con masa esplénica mayor de 500 g: no se intenta por laparoscopia.
- Maneja con cuidado la cápsula: su ruptura causa esplenosis, con recaída de la PTI.
Postoperatorio:
- En el adulto, la cifra de plaquetas a los 7 días predice una buena respuesta.
- El 50 % de quienes no responden mejoran después con tratamiento farmacológico.
- Sepsis postesplenectomía:
- Ocurre en 30 % de los pacientes en el primer año y en 50 % en los dos primeros años.
- Mortalidad de 80 %.
- El riesgo dura toda la vida.
- Prevención: profilaxis antibiótica, vacunas y educación.
Cuándo referir
A tercer nivel, el candidato a esplenectomía electiva cuando la unidad no tenga:
- Personal especializado.
- Banco de sangre certificado.
- Ultrasonido y TAC las 24 horas.
- Terapia intensiva.
- Hematología.
- Para laparoscopia: equipo y cirujanos con experiencia avanzada.
Tras la cirugía, si está estable, contrarreferencia a segundo nivel.
Lo que el ENARM pregunta
- PTI con recaídas: la respuesta del adulto se predice con las plaquetas a los 7 días.
- Plaquetas de 12 000 antes de operar: elevarlas con IGIV, anti-D o metilprednisolona.
- Bazo menor de 20 cm y hospital equipado: esplenectomía laparoscópica.
- Trauma esplénico estable: TAC y observación 48 horas. Tras esplenectomía: vacunas contra H. influenzae, neumococo y meningococo.