Definición y a quién afecta
El pie diabético reúne neuropatía, insuficiencia arterial e infección en el pie de la persona con diabetes. Su origen es multifactorial. El paciente típico tiene diabetes de muchos años mal controlada, tabaquismo, enfermedad renal y una úlcera que se infecta. Según la guía de la Secretaría de Salud (actualización 2020), revisa el pie en cada acto médico, en cualquier nivel.
| Riesgo (Cuadro 2) | Características | Inspección |
|---|---|---|
| Bajo | Sensibilidad conservada y pulsos palpables | Anual |
| Aumentado | Neuropatía o pulsos ausentes u otro factor | Cada 3 a 6 meses |
| Alto | Neuropatía o pulsos ausentes más deformidad, cambios en la piel o úlcera previa | Cada 1 a 3 meses |
Cómo se diagnostica
Neuropatía:
- Monofilamento, diapasón y reflejos.
- La pérdida de sensibilidad al monofilamento se asocia a ulceración y amputación.
Insuficiencia arterial:
- Haz el índice tobillo-brazo (ITB) a todo paciente con diabetes, con Doppler de 5 a 10 MHz.
- Normal: 0.9 a 1.3.
- Claudicación: 0.7 a 0.5.
- Isquemia crítica: menor de 0.5.
- Confirmación: ultrasonido Doppler arterial, angiotomografía, angiorresonancia o angiografía.
Osteomielitis: sospéchala si al explorar con instrumento estéril se llega al hueso. Apóyate en radiografía, resonancia, tomografía, gammagrafía o biopsia ósea.
Clasificación de la Universidad de Texas (Cuadro 1): combina profundidad (grado) e infección/isquemia (estadio).
- Grados:
- 0: lesión pre o posulcerosa epitelizada.
- 1: herida superficial.
- 2: penetra a tendón o cápsula.
- 3: penetra a hueso o articulación.
- Estadios:
- A: limpia.
- B: infección.
- C: isquemia.
- D: infección e isquemia.
Qué hacer primero
Ante una herida infectada o isquémica:
- Estadifícala (Texas).
- Desbrida las heridas con infección profunda o necrosis (estadios B, C y D). En la infección moderada o grave con la extremidad en riesgo, haz desbridamiento quirúrgico urgente del tejido necrótico y del hueso infectado, y drena los abscesos.
- Antibiótico sistémico guiado por cultivo de tejido profundo.
- Lava con jeringa de 20 ml. No uses antisépticos de rutina en heridas crónicas.
No desbrides las placas necróticas secas con sospecha de isquemia, ni las del talón sin datos de infección.
Tratamiento según la GPC
- ITB de 0.9 o menos: valoración por cirugía vascular.
- Datos de insuficiencia arterial: cirugía vascular define si hay opción de revascularización (abierta o endovascular) antes de decidir la conducta. La revascularización abierta tuvo más supervivencia libre de amputación que la endovascular.
- Herida estancada: sospecha biofilm. Si no mejora en 7 a 10 días, reevalúa la isquemia y cambia el antimicrobiano según el cultivo.
- Tras la amputación:
- Envío inmediato a Medicina Física y Rehabilitación para la prótesis.
- Cirugía vascular para la extremidad preservada.
- Psicología o psiquiatría.
Cuándo referir
A segundo nivel:
- Herida profunda que no responde a antibiótico y manejo inicial.
- Descontrol metabólico grave.
- Herida que no cicatriza en 4 semanas.
- Absceso o fascitis necrosante.
Riesgo aumentado o alto: valoración por medicina física, ortopedia, cirugía general o vascular, y medicina interna. Lo ideal es un equipo multidisciplinario de heridas.
Lo que el ENARM pregunta
- Úlcera de talón que toca hueso, con pus y pulsos ausentes: Texas grado 3, estadio D.
- Dolor en reposo y pulsos ausentes: valoración por cirugía vascular antes de decidir la extremidad.
- Tras la amputación transtibial: Medicina Física y Rehabilitación inmediata.
- Tamizaje arterial en todo diabético: ITB.