Definición y a quién afecta
El hematoma subdural crónico (HSC) es una colección de progresión lenta entre la duramadre y la aracnoides. Nace de una hemorragia subdural traumática que se licúa y forma membranas vascularizadas, con resangrados y acumulación de plasma por presión oncótica. Al vencer la tolerancia del cerebro aparecen los síntomas. Según la guía del IMSS (2009):
- Casi siempre hay un traumatismo mínimo de 3 semanas antes, que a veces no se documenta: un resbalón o un golpe leve.
- Edad promedio de 74.5 años: el riesgo aumenta con la edad.
- Factores de riesgo:
- Alcoholismo.
- Crisis convulsivas.
- Coagulopatías.
- Demencia, diabetes, hipertensión, cardiopatía, cáncer, inmunosupresión e insuficiencia renal.
Cómo se diagnostica
Interroga el antecedente de trauma craneal aunque el paciente esté asintomático, si pertenece al grupo de riesgo.
Manifestaciones:
- Cefalea persistente y refractaria, náusea o vómito.
- Alteraciones conductuales y de las funciones mentales: "más lento", olvidos.
- Trastornos de la marcha.
- Déficit neurológico focal, como hemiparesia contralateral.
- Incontinencia de esfínteres.
Estudios:
- TAC de cráneo simple: estudio inicial ideal en todo paciente con alta sospecha, sintomático o no. Muestra la colección subdural en semiluna, típicamente hipodensa.
- TAC contrastada o RM si la TAC no es concluyente.
- Una TAC inicial normal no descarta que más adelante aparezca un HSC en el paciente con síntomas persistentes.
Qué hacer primero
Ante la sospecha, envía a segundo o tercer nivel para valoración y TAC. Después decide:
- HSC laminar en paciente neurológicamente íntegro o asintomático: manejo conservador con TAC de control cada 4 semanas, o antes si aparecen síntomas.
- Criterios quirúrgicos:
- HSC sintomático o con repercusión clínica.
- Colección mayor de 1 cm.
- Desplazamiento de la línea media mayor de 10 mm.
Tratamiento según la GPC
| Hematoma | Paciente | Técnica |
|---|---|---|
| Sin tabiques ni consolidación | Tolera anestesia general | Craneostomía convencional con drenaje |
| Sin tabiques ni consolidación | Patología que contraindica la anestesia general | Craneostomía mínima |
| Multitabicado o consolidado | Cualquiera | Craneotomía con membranectomía y escisión de tabiques |
| Recurrencias | Cualquiera | Craneotomía como última elección |
Fármacos:
- No uses esteroides orales ni intravenosos.
- Anticonvulsivos solo si debutó con crisis o tiene epilepsia: fenitoína, impregnación de 15 a 20 mg/kg y mantenimiento de 5 a 7 mg/kg cada 8 horas, al menos 6 meses.
- Profilaxis en cirugía limpia: cefalotina 1 g IV cada 8 horas por 3 dosis, la primera en la inducción.
- Analgesia: AINE como primera opción, combinable con paracetamol en el anciano. Tramadol si los AINE están contraindicados.
Postoperatorio:
- Reposo en cama al menos 24 horas para evitar la recurrencia.
- Vigila el sangrado de la herida y los drenajes, y el estado neurológico con Glasgow, pupilas y movilidad.
- Mantén el drenaje unos 3 días, según la TAC de control.
- Tras la evacuación total: TAC de control a las 4 semanas y seguimiento ambulatorio.
Cuándo referir
- Primer nivel: todo adulto mayor con factores de riesgo y cefalea persistente, déficit focal, trastornos de la marcha, incontinencia o deterioro mental, sobre todo con trauma previo. Envíalo a valoración clínica y TAC en segundo o tercer nivel.
- Con el diagnóstico confirmado: neurocirugía para la evacuación.
- Sin hematoma: contrarreferencia a primer nivel para seguimiento.
Lo que el ENARM pregunta
- Anciano alcohólico con caída hace 6 semanas, cefalea, lentitud, olvidos y paresia izquierda: HSC derecho. Estudio inicial: TAC simple de cráneo.
- Colección de 1.9 cm, desplazamiento de 12 mm, sin tabiques, tolera anestesia general: craneostomía convencional con drenaje.
- Farmacología: evita los esteroides por cualquier vía.