Definición y a quién afecta
La hernia ventral es la protrusión del contenido abdominal a través de un defecto de la pared anterolateral del abdomen, excluyendo la región inguinal. Según la guía de la Secretaría de Salud (2009), no debe confundirse con la diástasis de rectos, que es la separación de los rectos sin anillo herniario.
Factores de riesgo:
- Cirugías previas e infección de la herida quirúrgica.
- Obesidad y tabaquismo.
- EPOC, estreñimiento, prostatismo y aumento de la presión intraabdominal.
- Desnutrición, corticoesteroides, insuficiencia renal y neoplasias.
- Aneurisma aórtico, trastornos del tejido conectivo, y la técnica y el tipo de sutura.
Cómo se diagnostica
Clínica: dolor y abultamiento sobre la cicatriz que crece con el esfuerzo, deformidad de la pared y estreñimiento. Como urgencia, oclusión intestinal. Explora de pie y en decúbito, en reposo y con esfuerzo, con atención a las cicatrices.
Clasificación:
| Localización | Subtipos |
|---|---|
| Medial (M) | M1 subxifoidea (menos de 3 cm bajo el xifoides). M2 epigástrica. M3 umbilical (3 cm arriba y abajo del ombligo). M4 infraumbilical (de 3 cm bajo el ombligo a 3 cm sobre el pubis). M5 suprapúbica |
| Lateral (L) | L1 subcostal. L2 flanco. L3 iliaca. L4 lumbar |
| Tamaño (W), ancho del anillo | W1 menor de 4 cm, W2 de 4 a 10 cm, W3 mayor de 10 cm |
| Recidivante (R) | Sí o no |
Gabinete, si hay duda:
- Ultrasonido dinámico: sensibilidad de 70 % y especificidad de hasta 100 %. Es operador dependiente.
- TAC con Valsalva: valor predictivo positivo de 94 %.
- Resonancia dinámica, y herniografía o estudios baritados si no hay estudios no invasivos.
Qué hacer primero
Define si hay complicación:
- Estrangulación, gangrena intestinal, sepsis u oclusión: estabiliza y opera de urgencia.
- Sin complicación: compensa en primer nivel los factores de riesgo (obesidad, tabaquismo, diabetes, infecciones) y programa la plastia electiva.
Perioperatorio:
- En mayores de 45 años: ECG, radiografía de tórax y valoración cardiovascular.
- Antibiótico profiláctico según el tipo de herida.
- Tromboprofilaxis en todos.
Tratamiento según la GPC
Cirugía abierta:
- Con tejidos propios: cierre primario o separación de componentes, con sutura no absorbible.
- Con malla: polipropileno u otros materiales.
- Recidiva e infección son mayores con la técnica con tensión o la malla supraaponeurótica.
- Con la malla retroaponeurótica la recidiva es menor.
Laparoscopia:
- Es segura, con complicaciones similares, menor estancia y igual o menor dolor. La recurrencia es igual a la abierta.
- Identifica defectos ocultos.
- Con IMC mayor de 30 puede ser de elección, aun en defectos complejos.
Algoritmo:
- ¿Hay cirujano capacitado en laparoscopia? Plastia laparoscópica con malla. Si no, abierta con malla.
- Hernia complicada con sepsis abdominal: hernioplastia sin malla, con tejidos propios. Sin sepsis: plastia con material protésico.
Cuándo referir
El tratamiento definitivo es quirúrgico en segundo nivel:
- Electivo:
- Hernia sintomática: dolor, deformidad o crecimiento.
- Prevenir complicaciones como encarcelamiento, oclusión o pérdida de domicilio.
- Duda diagnóstica.
- Semiurgente: infección crónica de malla, exposición de la malla o fístula enterocutánea.
- Urgente: estrangulación y gangrena, sepsis u oclusión intestinal.
Lo que el ENARM pregunta
- Hernia sobre una incisión media infraumbilical con anillo de 6 cm: M4, W2.
- Plastia abierta con menor recidiva: malla retroaponeurótica de polipropileno.
- Asa estrangulada perforada con peritonitis purulenta: plastia con tejidos propios, sin malla.
- La diástasis de rectos no tiene anillo.