Definición y a quién afecta
Más del 90 % de los tumores del urotelio nacen en la vejiga; 8 % en la pelvis renal y 2 % en uréter y uretra. El carcinoma urotelial (células transicionales) es el subtipo más común. Le siguen el escamoso (3 %), el adenocarcinoma (2 %) y el de células pequeñas (1 %). Según la guía del IMSS (2010), los tumores con componente mixto se tratan como cáncer urotelial.
Factores de riesgo:
- Tabaquismo: el más importante; triplica el riesgo.
- Aminas aromáticas por exposición ocupacional: imprenta, procesamiento de hierro y aluminio, pintura, gas y curtido de pieles.
- Fenacetina y paracetamol: relación en controversia.
Cómo se diagnostica
Hematuria: se presenta en la mayoría de los pacientes. Puede ser macro o microscópica, intermitente, asintomática o con disuria, polaquiuria y urgencia.
Estudios:
| Estudio | Papel según la GPC |
|---|---|
| Ultrasonido de vías urinarias | Herramienta inicial más usada: evita contraste y ve vejiga y tracto superior |
| Urografía, pielografía, TAC, resonancia | Completan la evaluación de la hematuria |
| Citología urinaria | Más sensible en alto grado y en carcinoma in situ (más de 90 %). Negativa no excluye tumores de bajo grado |
| Cistoscopia con biopsia | Diagnóstico definitivo: describe sitio, tamaño, número y aspecto (sésil o papilar) |
Qué hacer primero
El tratamiento inicial de todo tumor vesical es la resección transuretral (RTUV). Debe ser completa e incluir la muscular propia, porque sin músculo en la muestra no se puede etapificar.
Etapa T:
- Ta: papilar no invasivo.
- Tis: in situ.
- T1: invade tejido conectivo subepitelial.
- T2: invade el músculo (T2a la mitad interna, T2b la externa).
- T3: tejido perivesical.
- T4: próstata, útero, vagina o pared pélvica o abdominal.
Tratamiento según la GPC
No músculo invasor (Ta, T1, Tis): RTUV más terapia intravesical adyuvante con BCG o mitomicina C, con inducción y mantenimiento.
| Tumor | Recurrencia a 5 años | Progresión a músculo invasor |
|---|---|---|
| Ta bajo grado | 50 % | Mínima |
| Ta alto grado | 60 % | Moderada |
| T1 alto grado | 50 a 70 % | Moderada a alta |
| Tis | 50 a 90 % | Alta |
Músculo invasor (T2 a T3):
- El estándar es la cistectomía radical, según el algoritmo con linfadenectomía extensa, con o sin quimioterapia neoadyuvante.
- Ganglios positivos en la pieza: quimioterapia adyuvante.
- Contraindicación de cistectomía: quimioterapia más radioterapia.
- T4 o metástasis: quimioterapia con o sin radioterapia; cistectomía en casos seleccionados.
Incapacidad: 21 a 28 días tras la RTUV y mínimo 60 días tras la cistectomía radical.
Cuándo referir
La RTUV y la biopsia profunda se hacen en segundo nivel. Envía a tercer nivel:
- Sin recursos para la RTUV en tu unidad.
- Con diagnóstico histopatológico de certeza, radiografía de tórax y TAC abdominopélvica.
- Tumor no músculo invasor que requiere terapia intravesical no disponible.
- Necesidad de oncología médica o radiooncología.
- Alto grado o músculo invasor que requiere cistectomía sin experiencia local.
Lo que el ENARM pregunta
- Fumador o pintor con hematuria macroscópica indolora: piensa en cáncer de vejiga. Factor más importante: tabaquismo.
- Diagnóstico definitivo: cistoscopia con biopsia.
- Carcinoma urotelial T2 sin metástasis: cistectomía radical con linfadenectomía.
- No músculo invasor de alto grado: RTUV más BCG intravesical.