Definición y a quién afecta
Según la guía del IMSS (2008), es "gran quemado" todo paciente con:
- Índice de gravedad mayor de 70 puntos, o quemaduras de 2.º y 3.er grado (AB o B) en más del 20 % de la superficie corporal (SC).
- Menor de 2 años o mayor de 65 años con 10 % o más de quemadura de 2.º y 3.er grado.
- Quemadura respiratoria o inhalación de humo.
- Quemadura eléctrica por alta tensión.
- Quemaduras con politraumatismo.
- Quemaduras con enfermedades graves asociadas.
Cómo se diagnostica
Evalúa extensión, profundidad, localización, edad y gravedad (índice de Garcés).
| Herramienta | Uso según la GPC |
|---|---|
| Regla de los nueve | Confiable en adultos: cabeza 9 %, cada miembro superior 9 %, tronco anterior 18 %, tronco posterior 18 %, cada miembro inferior 18 %, periné 1 % |
| Gráfica de Lund-Browder | Más exacta en niños |
Sospecha inhalación si:
- El paciente estuvo en un espacio cerrado con humo.
- Hay vibrisas chamuscadas, hollín en la boca, esputo carbonáceo o disfonía.
Mide la carboxihemoglobina si hay hipoxia. La broncoscopia predice el distrés respiratorio y la necesidad de ventilación.
Qué hacer primero
Manéjalo como paciente de trauma (ABCD):
- Vía aérea: si está en riesgo o hay inhalación de humo, intubación temprana con oxígeno al 100 %. El edema puede impedir la intubación después y obligar a una traqueostomía de urgencia.
- Ventilación: ante quemadura circunferencial del tórax que limita la mecánica, escarotomía. Explosión: ventilación y valorar drenaje pleural.
- Circulación: solución Ringer lactato 500 ml/h en adultos (20 ml/kg en niños) mientras calculas el aporte. Escarotomía o fasciotomía en extremidades con compromiso.
- Déficit neurológico: Glasgow.
- Exposición completa evitando la hipotermia.
Tratamiento según la GPC
Líquidos:
- Cristaloides de primera elección para la reanimación.
- Coloides solo en segunda instancia; no son superiores.
- No uses albúmina en la fase aguda.
- Las primeras 24 a 48 horas son cruciales; sigue las guías de reanimación.
- No transfundas de rutina con más de 20 % de SC: aumenta la mortalidad y las infecciones.
Herida:
- Curaciones, desbridamientos y escarotomías en quirófano, con asepsia y prevención de hipotermia.
- Escarectomía temprana con el paciente estable.
- Cobertura de las heridas, excepto cara y periné.
Otras medidas:
- Nutrición enteral temprana; glutamina si va parenteral.
- No des antibiótico profiláctico de rutina.
- No uses sulfadiazina de plata, heparina sistemática, presión negativa ni xilocaína IV.
- El oxígeno hiperbárico en la intoxicación por CO no ha mostrado prevenir secuelas.
- Aislamiento estricto.
- Equipo multidisciplinario con medicina intensiva.
Cuándo referir
Con el algoritmo de gravedad, los graves, críticos o de sobrevida excepcional van a tercer nivel (unidad de quemados). Los moderados y leves, a segundo o primer nivel según los criterios. Traslada siempre estabilizado, con vía aérea asegurada y líquidos en curso.
Lo que el ENARM pregunta
- Tronco anterior más ambos brazos: 18 + 9 + 9 = 36 %. Con inhalación es gran quemado.
- Prioridad con inhalación de humo: intubación temprana con O2 al 100 %.
- Reanimación: cristaloides (Ringer lactato); inicia con 500 ml/h en adultos.
- No uses albúmina en la fase aguda ni antibiótico profiláctico.
- Lund-Browder en niños.