Definición y a quién afecta
El absceso hepático amebiano (AHA) es la forma extraintestinal más común de la infección por Entamoeba histolytica. Es típico de hombres jóvenes, con alcoholismo, que viven en zonas endémicas sin agua potable. A menudo hay antecedente de disentería en los meses previos. En viajeros aparece de 8 a 20 semanas después de volver (mediana de 12).
Cómo se diagnostica
Clínica aguda (1 a 2 semanas):
- Fiebre.
- Dolor en el hipocondrio derecho, a veces referido al hombro.
- Hepatomegalia dolorosa en cerca del 50 %.
- Ictericia en menos del 10 %.
- Ruptura al peritoneo en 2 a 7 %.
- Si hay masa ileocecal, piensa en ameboma.
| Estudio | Hallazgo según la GPC |
|---|---|
| Biometría | Leucocitosis moderada (90 %), anemia (30 %) |
| Pruebas hepáticas | Fosfatasa alcalina elevada (80 %, sobre todo en fase crónica), bilirrubina alta (30 %) |
| Radiografía de tórax | Elevación del hemidiafragma derecho o derrame pleural |
| Ultrasonido | Barato; detecta abscesos medianos y grandes y guía la punción |
| TAC | Abscesos pequeños o dudas del ultrasonido |
| Serología (hemaglutinación indirecta, la más sensible) | Positiva en 92 a 97 %; en zonas endémicas 25 % de los sanos tiene anticuerpos; falsos negativos en los primeros 7 días |
| Amebas en heces | Solo 18 % |
Pide radiografía de tórax y ultrasonido hepático a todo paciente con cuadro sugestivo, y TAC según el ultrasonido. La serología confirma, pero su falta no debe retrasar el tratamiento. El diagnóstico se basa en la epidemiología, la clínica, el laboratorio y la imagen.
Qué hacer primero
Inicia metronidazol ante la sospecha:
- 500 a 750 mg VO o IV tres veces al día por 7 a 10 días.
- En niños, 30 a 50 mg/kg/día VO.
- La vía IV no tiene ventaja si el paciente tolera la oral.
La curación es de 95 %, con desaparición de la fiebre y el dolor en 72 a 96 horas.
Tratamiento según la GPC
- Al terminar el metronidazol, da un amebicida luminal para erradicar el estado de portador.
- Intolerancia al metronidazol: tinidazol u ornidazol 60 mg/kg/día, máximo 2 g, por 10 días. Nitazoxanida si hay intolerancia a los imidazoles.
- Punción percutánea si hay:
- Persistencia de fiebre y dolor.
- Sin mejoría tras 72 horas de tratamiento.
- Ruptura inminente.
- Absceso del lóbulo izquierdo.
- Embarazo o contraindicación del metronidazol.
- Complicaciones pleuropulmonares.
- La aspiración de rutina no está probada en el no complicado.
- Drenaje laparoscópico si falla el percutáneo. Laparotomía solo si se sospecha ruptura a peritoneo o no hay otros recursos.
- No repitas ultrasonidos para guiar el tratamiento: la imagen puede tardar hasta 2 años en resolverse. Guíate por la clínica.
Cuándo referir
Envía a segundo nivel al paciente con sospecha de AHA y factores de riesgo, con biometría, fosfatasa alcalina y ultrasonido hepático. Las complicaciones (fístula traqueobronquial, cardiacas o cerebrales) van a tercer nivel.
Mal pronóstico:
- Abscesos múltiples o con volumen mayor de 500 ml.
- Hemidiafragma elevado o derrame.
- Encefalopatía.
- Bilirrubina mayor de 3.5 mg/dl, Hb menor de 8, albúmina menor de 2.
- Diabetes.
La mortalidad es menor de 1 % en el no complicado y de hasta 20 % en el complicado.
Lo que el ENARM pregunta
- Hombre joven alcohólico con disentería previa, fiebre, dolor en hipocondrio derecho irradiado al hombro y hemidiafragma elevado: AHA.
- Tratamiento: metronidazol 7 a 10 días y luego un luminal, sin esperar la serología.
- Punción si no mejora en 72 horas, si está en el lóbulo izquierdo o si hay ruptura inminente.
- No repitas el tratamiento por una imagen persistente en un paciente sano.